Опущение и выпадение внутренних половых органов

Опущение гениталий – это полигеничное заболевание, развитие которого вызвано физическими, генетическими и психологическими факторами.

Среди причин, влияющих на состояние нижнего таза и маточно-связочного аппарата, можно выделить: возраст, наследственность, роды, травмы при родах, тяжелая физическая работа и повышенное давление на брюшную зону, шрамы после воспалительных заболеваний и операций, изменения в воспроизводстве половых стероидных гармонов, влияющих на реакцию гладких мышц, невозможность соматической мускулатуры обеспечить нормальное функционирование малого таза и т.д. Как правило, эта патология связана с двумя факторами: повышение брюшного давления и дисфункция органов малого таза, что может быть обусловлено четырьмя причинами или их сочетанием:

1. Пост-травматическое повреждение органов малого таза (чаще всего происходит во время родов).
2. Недостаточность связочных тканей, что приводит к систематической недостаточности (появляются грыжи, могут опускаться другие органы).
3. Нарушения синтеза половых гормонов.
4. Хронические заболевания, сопровождающиеся плохими метаболизмом и микроциркуляцией.

При одном или нескольких вышеупомянутых факторов человек испытывает недостаточность соединительных тканей внутренних половых органов и мышц малого таза. При повышении внутрибрюшного давления органы начинают выдавливаться за пределы малого таза. Если один орган расположен внутри расширенного малого таза, без поддержки он начинает продавливаться сквозь него. Если одна часть органа лежит внутри малого таза, а другая – за грыжевыми воротами, то первая часть выдавливается, в то время как другая прижимается к основанию. Поэтому одна часть органа, лежащая за грыжевыми воротами не дает другой сдвинуться – чем больше это натяжение, тем выше внутрибрюшное давление.

Из-за тесной анатомической связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища патологические изменения диафрагмы таза, включая систему мочевыведения, могут вызвать пролапс передней стенки влагалища, что также приводит к пролапсу мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешочка, формирующего кольпоцистоцеле.

Кольпоцистоцеле растет под собственным давлением, что создает замкнутый круг. Так же формируется и проктоцеле. Однако поскольку пролапс передней стенки влагалища почти всегда сопровождается кольпоцистоцеле в той или иной степени, проктоцеле может отсутствовать даже в случае опущения стенок влагалища, что обусловлено более ослабленной соединительной тканью между стенкой влагалища и прямой кишки.

В некоторых случаях грыжевый мешок в обширной желудочно-кишечной зоне может включать в себя кишечные петли.

Опущение влагалища:

• опущение передней стенки влагалища, задней стенки или обеих стенок; во всех случаях опущение не выходит за границы выхода из влагалища;
• частичное опущение передней стенки влагалища и части мочевого пузыря, задней и частично передней стенки кишечника, либо комбинация двух случаев; стенки выходят за края выхода из влагалища;
• полное опущение влагалища, сопровождаемое опущением матки.

Опущение матки:

• опущение матки или шейки матки – матка опущена до уровня влагалищного выхода;
• частичное (начальное) опущение матки или ее шейки; во время натяжения матка выходит за половую щель, что видно при физической нагрузке, или при повышении внутрибрюшного давления (растяжка, кашель, чихание, поднятие тяжестей и т.д.);
• частичное опущение матки: она выходит за пределы половой щели, можно видеть тело матки;
• полное опущение матки: она выходит за половую щель (через опущенные стенки влагалища), можно видеть всю матку, а указательный и средний пальцы обеих ладоней могут быть соединены под дном матки.

Процесс опущения и выпадения влагалища и внутренних половых органов проходит медленно. В последнее время пациенты с такой проблемой становятся моложе.

В большинстве случает наблюдается нарушение функций всех органов малого таза, вот почему состояние можно определить и вылечить. В случае опущения половых органов у пациента развивается целый ряд симптомов – урологические и проктологические осложнения, из-за чего им приходится обращаться к специалистам смежных областей (урология, проктология). Главным симптомом опущения и выпадения является часть органа, которая выходит из половой щели. Поверхность выпавшей части органа выглядит как матовая сухая кожа с трещинами и ранами, и у некоторых пациенток развиваются язва (травмы из-за давления). Это происходит из-за постоянного травмирования стенок влагалища во время ходьбы.

При ишемических язвах ткани могут быть инфицированы, что создает новые осложнения. Когда матка выпадает, нарушается нормальное кровоснабжение малого таза, что приводит к застойным явлениями, болям, чувству давления в нижней части живота, дискомфорту, боли в пояснице и крестце, которая может усиливаться во время и после хождения. Застойные явления выражаются изменением цвета слизистой оболочки, что может привести к цианозу и опуханию тканей.

Изменениям менструального цикла (болезненная менструация, гиперполименорея) также типичны, как и гормональные изменения. Иногда пациентки страдают от бесплодия, хотя забеременеть становится в принципе невозможным.

В случае опущения половых органов женцина сможет восстановить половую жизнь лишь тогда, когда органы нормально зафиксируют.

Сопутствующие урологические осложнения могут быть разными – это различные виды нарушения мочевыделения. Когда опущение сильно выражено, и половые органы выпадают, формируя кольпоцистоцеле, пациенты могут испытывать трудности при мочеиспускании, задержку мочеиспускания, переполненность мочеиспускательной системы кровью и, как результат – инфекция нижних, а затем верхних отделов. Длительное опущение внутренних половых органов может вызвать обструкцию матки, нефрогидроз или гидроуретер.

Во время напряжения также может развиться недержание мочи. Чаще всего вторичные осложнения могут включать в себя камни почек, цистит, пиелонефрит и т.д. Урологические осложнения встречаются у каждой второй пациентки.

Довольно часто заболевание имеет проктологические осложнения, развивающиеся в каждом третьем пациента. Запоры – самое распространенное осложнение, причем оно может быть как причиной заболевания, так и его последствием или симптомом.

У некоторых пациентов обычно встречается варикоз, особенно в нижних конечностях, что объясняется нарушением венозного оттока из-за изменений струткуры малого таза, а также недостаточностью соединительных тканей, рассматриваемой как систематическая недостаточность.

При этом патологии органов эндрокринной и дыхательной систем встречаются чаще, чем при других гинекологических расстройствах – это своего рода предрасполагающий фактор.

Кольпоскопический осмотр обязателен, так как он позволяет выявить прокто- и кольпоцистоцеле. Врачи также могут оценить функциональность сфинктера мочевого пузыря и кишечника (если ли недержание мочи или газа при нагрузке, например, когда пациент кашляет).

Осмотр должен включать в себя:

• общий анализ мочи;
• бактериологический анализ мочи;
• внутривенная пиелография;
• уродинамический осмотр.

Кроме того, пациентки с опущением внутренних половых органов должны пройти через ректальный осмотр, чтобы выявить наличие проктоцистоцеле, а также оценить состояние кишечного сфинктера. Когда рассматривается операция с сохранением органов, но есть патология матки, комплексное обследование должно включать в себя следующие особые методы:

• гитероскопия с диагностическим выскабливанием;
• ультразвуковое обследование;
• анализ гормонов;
• анализ мазка на определение флоры и степени чистоты, а также атипичные клетки;
• анализ посева отделяемого влагалища и т.д.

Выбор тактики лечения весьма непрост, т.к. врачам нужно определить наиболее рациональный способ. Это зависит от следующих факторов:

• степень опущения внутренних органов;
• анатомия и функции гениталий (сопутствующие гинекологические патологии);
• возможность и необходимость сохранить фертильность и менструацию;
• особенности функции кишечника и кишечного сфинктера;
• сопутствующие генитальные патологии и риск в случае операции и наркоза.

Традиционное лечение опущения и выпадения влагалища и матки

Когда половые органы опускаются, но не достают выхода из влагалища, а также нет дисфункции прилегающих органов, пациенту может быть назначено консервативное лечение, включающее в себя:

• упражнения Кегеля,
• специальные упражнения (контролирование мышц малого таза во время мочеиспускания, а также при его окончании);
• мази с эстрогенами и матеболиты для смазывания слизистой оболочки влагалища;
• использование маточного кольца и медицинского пояса.

Операционное лечение опущения и выпадения влагалища и матки

В случае более серьезных этапов опущения и выпадения внутренних гениталий врачи прибегают к хирургическим методам лечения. Стоит отметить, что данную патологию можно вылечить с помощью широкого ряда операций. Ни одна другая патология не поддается такому количеству хирургических подходов – есть сотни методов. Каждый имеет свои плюсы и минусы, чаще всего – риск повторного развития состояния. Нередко это происходит в течение 2-3 лет после операции – риск около 30-35%.

Все методы лечения можно объединить в несколько групп благодаря одному ключевому фактору – какая анатомическая зона оперируется и фиксируется для нормализации положения внутренних половых органов. Самые распространенные виды хирургического вмешательства включают:

• I группа. Эти операции направлены на распрямление органов малого таза – кольпоперинсорафия. Учитывая факт, что мышцы малого таза всегда вовлечены в процесс из-за патогенезиса, кольпоперинсорафия должна быть основной или дополнительной мерой в хирургии. То же применимо к пластической операции на передней стенке влагалища, которая направлена на распрямление вагино-везикальной оболочки.
• II группа. Операции, во время которых врачи применяют различные модификации: укорачивают и выпрямляют круглую связку матки и фиксируют ее с помощью данной формации. Чаще всего, такой метод предполагает укорачивание круглой связки и фиксацию на передней стенке влагалища. Однако такие операции считаются не очень эффективными, т.к. у женщин повторно развивается состояние после операции. Круглая связка – не самый надежный связующий материал.
• III группа. Операции, направленные на выпрямление фиксации маточного аппарата (кардинальная и крестцово-маточная связка) сшиванием их друг с другом, пересадкой и т.д. И хотя такие операции предполагают фиксацию матки с помощью более прочных связок, они не помогают решить проблему полностью, т.к. исправляют лишь один недостаток в патопсихологическом механизме. В эту же группу можно включить «Манчестерскую операцию» - это одна из самых эффективных операций. Однако она травматична, может вызвать бесплодие и угнетать репродуктивную функцию.
• IV группа. Операции с прочной фиксацией опущенных органов к стенкам малого таза (к кости, крестцу, крестцово-остистой связке и т.д.).
• V группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления соединительного аппарата и фиксации матки. Эти операции не оправданы, т.к. материал часто отторгается, а также формируются фистулы.
• VI группа. Операции направленные на частичный вырез матки.
• VII группа. Радикальное хирургическое вмешательство – полное удаление матки.

Все операции делаются через влагалище или его переднюю стенку.

Недавно врачи начали использовать комбинированное хирургическое лечение – большинство гинекологов предпочитают этот метод. Такие операции предполагают усиление нижнего таза, пластику стенок влагалища и фиксацию культи шейки матки, тела матки или купола влагалища с помощью одного из упомянутых методов.

К сожалению, женщины не всегда могут восстановиться полностью, т.к. нельзя избежать функциональных неполадок прилегающих органов. Однако методы лечение всегда улучшаются, чтобы избежать возможных рисков и сохранить органы.