После десяти лет немецкого регистра «Бариатрическая хирургия» доступны данные более 45 000 пациентов. Выбор процедуры всегда зависит от конкретного случая, золотой стандарт отсутствует. Хотя Германия занимает лидирующую позицию по распространенности ожирения и диабета 2 типа, количество бариатрических вмешательств по отношению к населению значительно ниже, чем в соседних странах. Частота операций при наличии патологического ожирения в настоящее время составляет 10,5 на 100 000 взрослых. Это во много раз выше в других европейских странах (Швеция: 114,8, Франция: 86,0, Швейцария: 51,9).
Не существует золотого стандарта для бариатрических вмешательств. Поэтому выбор процесса на основе объективных параметров немыслим. Выбор хирургического вмешательства всегда зависит от конкретного случая. Немецкий регистр бариатрической хирургии (GBSR) позволяет провести ретроспективный анализ ситуации в бариатрической хирургии с 2005 года. Это проспективное обсервационное исследование, также известное как «Исследование обеспечения качества оперативной хирургии ожирения», предоставляет исчерпывающую информацию о диагностике, хирургической терапии, В послеоперационном периоде и отдаленном исходе метаболически-хирургические вмешательства у 45 121 пациента.
Средний возраст пациентов составил 42,7 года, причем 71,5% (n = 28 395) женщин перенесли значительно больше, чем мужчин (28,5%, n = 11 316). Сопутствующие ожирению сопутствующие заболевания неуклонно возрастали в течение периода наблюдения, причем у 90,26% мужчин и 85,05% женщин была как минимум одна сопутствующая патология во время операции. При 50,67 кг / м2 у мужчин ИМТ был значительно выше, чем у женщин - 48,69 кг / м2.
Во всем мире существенно возросло число людей, страдающих ожирением. Можно даже сказать, что эта болезнь распространяется подобно эпидемии или даже пандемии. Согласно текущим данным ВОЗ, приблизительно 21,3% граждан Германии страдают ожирением, т.е. имеют ИМТ более 30 кг/м².
ИМТ порядка 35 кг/м² считается ожирением II степени, ИМТ более 40 кг/м² является ожирением III степени. Всё это имеет серьёзные последствия для здоровья: ожирение вызывает многочисленные вторичные заболевания, в первую очередь сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Кроме того, различные виды рака чаще встречаются у людей с ожирением, чем у людей с нормальным весом. Также регулярно увеличиваются расходы на лечение ожирения, растет количество больничные листов. Эти факты оказывают влияние и на финансовое положение пациента и на финансовую ситуацию в здравохраненнии.
Из-за патологического ожирения больные обычно испытывают значительное снижение качества жизни, они также часто сталкиваются с социальной изоляцией и предвзятым отношением к себе. Разумеется, любой тучный человек слышал такие "добрые" советы: "Есть меньше и двигаться больше". Хотя этот совет, безусловно, является хорошим способом предотвратить ожирение, но он вряд ли поможет вылечить болезнь. Избыточный вес у пациентов, которые не только чувствуют одышку при нагрузке, но и страдают из-за сильных болей в суставах или их разрушения, смогут лишь частично следовать этой рекомендации.
В то же время, современные люди в принципе двигаются меньше, гораздо реже занимаются тяжелой физической работой, а дешёвая калорийная пища встречается повсеместно и агрессивно рекламируется. Все эти факторы способствовали внезапному росту ожирения, наблюдаемого с 1970-х годов почти во всех индустриально развитых и развивающихся странах. В Германии сложилась также такая тенденция, которая подталкивает медиков на поиски эффектвиных краткосрочных решений. Поскольку консервативная терапия малоэффективна и не может решить проблемы большинства пациентов, для лечения ожирения были разработаны специальные хирургические методы, которые могут изменить анатомию и физиологию приема пищи и помочь быстро и надёжно избавиться от лишнего веса.
В Соединенных Штатах Америки проблема ожирения стоит намного более остро, чем в Германии. Количество хирургических вмешательств для лечения патологического ожирения возросло настолько, что этот тип операций превзошёл по популярности два наиболее частых вмешательства: удаление желчного пузыря и операции по удалению грыжи. Такие операции выделили в раздел под названием Бариатрическая хирургия. Эти операции проводятся всё чаще и в Европе, особенно в клиниках Германии для достижения кратко срочного эффекта с целью снижения веса и достижения оптимального оптического результата.
Оперативное снижение патологического избыточного веса является серьёзным вмешательством в анатомию и физиологию тела, а иногда оказывает критическое влияние на пищеварение и метаболизм. Кроме того, всегда есть риски, связанные с обширным хирургическим вмешательством. Поэтому хирургическое лечение ожирения должно быть обдуманным и тщательно взвешаным вариантом, к которому прибегают лишь в том случае, когда все другие методы лечения ожирения были безуспешны.
В настоящее время стоимость операции для снижения веса не возмещается медицинскими страховыми компаниями по умолчанию, каждое вмешательство должно быть рассмотрено и мотивировано индивидуально. Решение применить операцию для лечения ожирения не принимается только самим пациентом, это делается своместно с опытным хирургом — необходимо соблюдать дополнительные условия. Берутся во внимание следующие критерии:
- Пациент должен быть в возрасте от 18 до 65 лет.
- Его ИМТ должен превышать 40 кг/м² или же если ИМТ более 35 и пациент страдает от проблем со здоровьем, связанных с избыточным весом, например, диабетом, заболеваниями суставов, проблемами с сердцем или храпом с регулярной остановкой дыхания (апноэ во сне).
- Пациент страдает от избыточного веса более 5 лет.
- Комбинированная консервативная терапия длилась более 6 месяцев и оказалась неэффективна.
- У пациентов нет других заболеваний, которые могут быть причиной избыточного веса.
- Дополнительные требования: отказ от употребления алкоголя или наркотиков.
Попытка консервативного лечения ожирения является достаточной, если в терапевтическую концепцию были включены следующие ключевые элементы: регулярное и целенаправленное движение, сбалансированное питание и позитивное психологическое поведение. Терапевтические подходы этих областей должны быть скоординированы и осуществляться одновременно. Для поддержки такого комплексного лечения ожирения могут быть использованы медикаменты и стимулирующие БАДы.
Есть два типа хирургических процедур, используемых для хирургического лечение ожирения, также известного как бариатрическая хирургия: рестриктивные и мальабсорбтивные, а также их сочетание.
Какие процедуры для Вашего лечения ожирения окажутся более подходящими, определяют специалисты в результате полного обследования организма и собеседования.
Цель таких процедур заключается в сокращении количества еды, которое может быть съедено за один приём пищи. Таким образом, пациент начинает чувствовать насыщение быстрее, а ощущение сытости длится дольше. Классическим примером такого хирургического метода является шведская методика регулируемого бандажирования желудка.
Бандажирование желудка
Для размещения регулируемого бандажа вокруг верхней части желудка используются минимально инвазивные хирургические методы (лапароскопия). Бандаж заполняется жидкостью снаружи через регулировочный порт, сужая его. Большие порции пищи может спровоцировать рвоту или растяжение пищевода. Если это происходит слишком часто, то бандаж становится неэффективным.
Хотя бандаж желудка является инородным телом, отторжение происходит очень редко. В принципе, бандаж может оставаться в организме всю жизнь, даже когда желаемый вес был достигнут. Если его удалить, пациент возвращается к обычному весу.
Ограничительные процедуры, такие как бандажирование желудка, требуют сотрудничества и активного участия пациента, чтобы терапия была успешной.
Рукавная резекция желудка
В случае рукавной резекции желудка или левой латеральной резекции желудка большая часть желудка удаляется хирургическим путём. В результате этих вмешательств образуется желудочная трубка, которая может удерживать гораздо меньший объём пищи, чем раньше.
Она имеет в первую очередь ограничительную функцию, аналогичную принципу работы бандажирования желудка. Тем не менее, дополнительным эффектом "рукава" является то, что часть желудка, которая производит определенные гормоны, ответственные за ощущения голода и сытости, отсекается. Одним из таких гормонов является, например, грелин.
Таким образом, рукавная резекция желудка не только ограничивает количество пищи, которое может уместиться в желудке, она также меняет восприятие чувства голода, сытости и вкусовые ощущения, гарантируя долгосрочную потерю веса.
Эти процедуры направлены на изменение физиологии пищеварения таким образом, чтобы только часть потребляемой пищи усваивалась организмом. Что, естественно, уменьшает количество потребляемых калорий. Тем не менее, этот подход также имеет свои недостатки: он может также спровоцировать тяжелые симптомы авитаминоза, а также стеаторею и сильный метеоризм. Классическим представителем такого рода операций является билиопанкреатическое шунтирование, которое назначается в исключительных случаях.
Обходной желудочный анастомоз является классическим примером бариатрической операции комбинированного типа. Небольшая часть желудка, так называемый карман, хирургическим путём отделяется от остальной части желудка, оставаясь при этом в теле. Часть тонкой кишки присоединяется при помощи анастомоза к верхней части желудка, так чтобы еда не проходила через двенадцатиперстную кишку и часть тонкой кишки и пищеварительная часть была отделена от билиарно-панкреатической.
Только гораздо позже в У-образном соединении тощей пищеварительные ферменты соединяются с пищей. И только с этого места процесс пищеварения проходит как обычно. Поскольку пищеварительная часть, т.е. та часть, через которую пища проходит без пищеварительных ферментов имеет длину приблизительно 150 см, считалось, что операция может стать причиной нарушения всасывания. Тем не менее, в настоящее время этот факт оспаривается, по крайней мере, при такой длине пищеварительной части.
После обходного желудочного анастомоза, пациент сначала почти не чувствует голода или ощущает его гораздо меньше, чувство вкуса и запаха изменяется, и он очень быстро теряет вес. Тем не менее, это нельзя объяснить только уменьшением объёма желудка или мальабсорбцией. Удивительно, но общее энергопотребление организма даже увеличивается после операции, несмотря на значительно меньшее потребление калорий. Диета с пониженным потреблением калорий, наоборот, автоматически снижает базовую скорость обмена веществ, что усложняет дальнейшую потерю веса, и когда пациент перестаёт сидеть на диете, он снова быстро набирает вес.
Операция также сильно влияет на сахарный диабет. Вероятно, из-за исключения двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения и раннего контакта пищи с дальней частью тощего кишечника, возникает ряд гуморальных изменений, которые могут помочь преодолеть инсулиновую резистентность. Многие пациенты, которым до операции требовались большие дозы инсулина, могут значительно уменьшить или даже исключить его потребление.
Этот эффект настолько значителен, что в настоящее время обсуждается возможность проведение подобных операций для больных диабетом с нормальным весом или лёгкой степенью ожирения, если больше не удаётся контролировать болезнь обычными способами. Вероятно, в будущем этот тип метаболических операций будет проводиться всё чаще, даже если на данный момент механизмы их воздействия не в полной мере ясны.
Сегодня все операции по лечению ожирения могут быть проведены с использованием минимально инвазивных методов с малыми рисками, но выполнять её должны специалисты в междисциплинарном центре, где сотрудничают врачи разных дисциплин, связанных с консервативной терапией, диагностикой, подготовкой и проведением операции и, важнее всего, длительным послеоперационным уходом за пациентом. Для того, чтобы предотвратить симптомы дефицита веществ, пациенты всю жизнь должны дополнительно принимать витамины и микроэлементы после обходного желудочного анастомоза, так как они поглощаются в верхней части желудочно-кишечного тракта. Диагностика и лечение других осложнений требует большого опыта и знаний.
Поэтому в 2009 Немецкое общество общей и брюшной хирургии составило специальные директивы, которые позволяют клиникам аттестоваться в качестве центров лечения ожирения. Помимо некоторых инфраструктурных требований, необходима также команда хирургов, имеющих опыт лечения ожирения, и минимальное количество проведённых бариатрических операций.
Хотя данные операции для лечение ожирения и устранения его последствий очень популярны и во многих случаях дают ошеломляющие результаты, обходной желудочный анастомоз и другие операции для лечения ожирения нельзя считать чудодейственным средством. Если врачи считают, что Вам поможет та или иная процедура, они, несомненно, объяснят Вам, что операция сама по себе не гарантирует, что Вам удастся побороть ожирение или поддерживать нормальный вес в течение длительного времени. Для достижения ощутимого и долговременного эффекта при лечении ожирения необходимо соблюдать строгую диету и настроить себя делать регулярно физические упражнения. Дно лишь применения скальпеля само по себе не сможет исправить Вашу целеустремлённость и силу воли. Необходимо перестроить образ жизни и мышление. Желаем Вам успехов в этом направлении!
