Билиопанкреатическое шунтирование — самый сложный, но в то же время самый эффективный тип бариатрической хирургии. Вмешательство вызывает нарушения всасывания питательных веществ в тонком кишечнике (мальабсорбцию). Тем не менее, билиопанкреатическое шунтирование является необратимым вмешательством, поэтому пациент вынужден всю жизнь принимать пищевые добавки.
Термин "билиопанкреатическое шунтирование" означает, что желчь (лат. bilis) и пищеварительная секреция поджелудочной железы (лат. pancreas) встречаются с пищевым комком уже в нижней части тонкого кишечника. Это мешает нормальному разложению питательных веществ, поэтому они всасываются в кровь в тонком кишечнике в гораздо меньших количествах.
Билиопанкреатическое шунтирование обычно приводит к выраженной потере веса у пациентов с ожирением. Во всём мире билиопанкреатическое шунтирование считается стандартной процедурой, но оно довольно редко проводится в Германии.
Принцип работы, в первую очередь, основан на принципе мальабсорбции, это профессиональный термин для обозначения плохой всасываемости питательных веществ в кишечнике, которое происходит в результате операции. Как правило, пищевой комочек, покидая желудок, смешивается с пищеварительными ферментами из поджелудочной железы и желчного пузыря уже в двенадцатиперстной кишке. Таким образом питательные вещества расщепляются и всасываются слизистой оболочкой кишечника и переходят в кровь.
Однако из-за билиопанкреатического шунтирования желудочные соки поступают в кишечник гораздо позже в нижней части тонкого кишечника. И уже здесь пища смешивается с пищеварительными соками. Таким образом, всасывание и разложение происходит лишь в небольшой части кишечника и на него приходится гораздо меньше времени: по этой причине большая часть питательных веществ проходит дальше в толстый кишечник непереваренной и выделяется со стулом.
Тем не менее, потеря веса происходит не только в результате мальабсорбции. Второй принцип работы, так называемая рестрикция: во время билиопанкреатического шунтирования также значительно уменьшается объём желудка. Из-за уменьшения объёма желудка (рестрикции) он наполняется гораздо быстрее, поэтому пациент начинает меньше есть.
В принципе, существует два варианта операции: только билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) и билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (BPD/DS). При БПШ объём желудка уменьшается до 250-500 миллилитров. При BPD/DS желудок уменьшается с применением так называемой рукавной резекции желудка ("желудочный рукав") всего лишь до 100-120 миллилитров. Таким образом рестрикция при BPD/DS ещё более ярко выражена, чем при простой БПШ. Преимуществом BPD/DS является то, что привратниковая часть (привратник желудка) остаётся нетронутой. Таким образом, пищевой комочек не проходит свободно из оставшегося желудка в кишечник, а медленно и постепенно проходит через привратник в кишечник. Это значительно снижает риск появления так называемого синдрома сбрасывания
Перед процедурой обязательно проведение гастроскопии, чтобы исключить возможные серьёзные заболевания желудка и кишечника. Ультразвуковое исследование брюшной полости также обязательно, чтобы обнаружить расстройства желчеотделения, например, желчекаменную болезнь. При обнаружении камней в желчном пузыре, он, как правило, удаляется во время билиопанкреатического шунтирования в качестве меры предосторожности, так как позже, когда будет достигнуто желаемое снижение веса, могут образовываться больше камней, часто вызывая воспаление желчного пузыря. Перед операцией также требуется проведение электрокардиограммы (ЭКГ) и исследования функции лёгких
В наши дни билиопанкреатическое шунтирование, как правило, проводится с применением минимально инвазивных методов. Этот метод, также называемый "техника замочной скважины", не требует больших разрезов в брюшной полости. Вместо этого хирургические инструменты и небольшая специальная камера вводятся в брюшную полость через несколько небольших разрезов в брюшной полости длиной. Минимально инвазивная хирургия обычно связана с меньшими рисками осложнений по сравнению с открытыми операциями, что делает её более подходящей для пациентов с ожирением, которые и без того имеют большие хирургические риски.
Билиопанкреатическое шунтирование проводится в несколько этапов. Пока пациент находится под общим наркозом, хирург вставляет инструменты и камеру с источником света через несколько разрезов в коже в брюшную полость. Во время операции углекислый газ также вводится в брюшную полость, чтобы отделить стенки желудка от внутренних органов и дать хирургу больше места и лучшую видимость в брюшной полости.
Далее желудок отделяется непосредственно после пищевода. Таким образом остаётся лишь маленькая часть желудка (желудочный мешочек) на конце пищевода. Оставшаяся часть желудка удаляется. Однако при билиопанкреатическом шунтировании с выключением двенадцатипёрстной кишки вместо желудочного мешочка формируется так называемый желудочный рукав, который имеет значительно меньший объём.
После этого хирург разрезает тонкий кишечник приблизительно за 2,5 см до начала толстой кишки. Её нижняя часть вытягивается вверх и пришивается напрямую к желудочному мешочку или желудочному рукаву. Верхняя часть тонкого кишечника, больше не соединённая с желудком, используется только для транспортировки желчи и секреции поджелудочной железы. Эта часть тонкого кишечника направляется в тонкий кишечник, около 50 см надо толстым кишечником и сшивается.
Таким образом, полная длина части тонкого кишечника, где смешиваются еда и желудочный сок, составляет всего около полуметра, а не несколько метров. Так как этой длины недостаточно, чтобы полностью расщепить и всосать питательные вещества, они переходят практически непереваренными в толстый кишечник, который практически не впитывает питательные вещества. Он служит, в первую очередь, для сгущения переваренной пищи
Билиопанкреатическое шунтирование длится от двух до трёх часов и всегда проводится под общим наркозом. Госпитализация обычно длится около восьми дней: один день подготовки и семь дней медицинского наблюдения после процедуры. Обычно, через три недели после операции пациент может вернуться на работу, если не возникло никаких осложнений.
Билиопанкреатическое шунтирование является методом лечения ожирения для людей с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м² (ожирение III степени). Если метаболические нарушения, такие как диабет, гипертония или апноэ во сне, вызваны ожирением, то билиопанкреатическое шунтирование может помочь пациентам с ИМТ от 35 кг/м².
Условиями для проведения билиопанкреатического шунтирования, как и всех других бариатрический вмешательств, является то, что все нехирургические методы были неуспешны на протяжении 6-12 месяцев. Эти меры включают в себя профессиональную консультацию диетолога, упражнения и поведенческую терапию (так называемый мультимодальный подход к лечению ожирения). Чтобы Вам провели билиопанкреатическое шунтирование, Вам должно быть от 18 до 65 лет, в индивидуальных случаях операция может быть назначена более молодым или пожилым пациентам.
Для пациентов с патологическим ожирением (ИМТ > 50 кг/м²) операция может быть разделена на два этапа: сначала проводится рукавная гастропластика. Она помогает снизить вес, и таким образом минимизировать хирургические риски второго вмешательства (собственно билиопанкреатического шунтирования).
Мальабсорбтивные процедуры, такие как билиопанкреатическое шунтирование, особенно рекомендованы для людей, которые не в состоянии изменить свои неправильные пищевые привычки. Так как такие люди не могут сбросить вес другими методами (такими как рукавная резекция желудка или бандажирование желудка), билиопанкреатическое шунтирование благодаря мальабсорбции обещает эффективное снижение веса, даже людям с плохим рационом питания.
Существует множество физических и психических расстройств, которые запрещают проведение бариатрических операций, таких как билиопанкреатическое шунтирование (противопоказания). В первую очередь важными противопоказаниями к билиопанкреатическому шунтированию являются предыдущие операции и дефекты желудка или кишечника. Психические заболевания, такие как зависимости или невылеченные расстройства пищевого поведения, (компульсивное переедание или булимия), являются критериями, когда процедура не может быть проведена. Узнать, подходите ли Вы для билиопанкреатического шунтирования, можно на консультации с хирургом.
Билиопанкреатическое шунтирование является самой эффективной хирургической процедурой для снижения веса. Исследования показывают, что при одном только билиопанкреатическом шунтировании снижение избыточного веса составляет до 52%, а при BPD/DS до 72%. Помимо исключительно медицинского и психологического эффекта, потеря веса после операции также положительно влияет на обмен веществ пациента. Например, во многих случаях наблюдается значительное улучшение диабета, иногда вплоть до полного выздоровления. Уровень глюкозы в крови часто нормализуется после операции, даже если пациент сбросил не так много лишнего веса. Причины этого явления пока не полностью ясны. Некоторые исследователи предполагают, что из-за изменения желудочно-кишечного тракта происходят гормональные изменения, которые положительно влияют на энергетический обмен
Так как эффективность билиопанкреатического шунтирования основана на двух разных принципах (рестрикция и мальабсорбция. см. выше), эта процедура особенно подходит тем людям, чей избыточный вес обусловлен потреблением калорийной пищи и напитков. Для таких людей, которых часто зовут сладкоежки, одно только уменьшение объёма желудка, такое как внутрижелудочный баллон, бандажирование желудка или рукавная резекция желудка, будет неэффективным.
Билиопанкреатическое шунтирование является очень сложной операцией: В сравнении с рукавной резекцией желудка, оно требует большего количества разрезов и швов. Вмешательство в пищеварительную систему очень сильное и является необратимым, даже после успешного снижения веса. По этой причине необходимо понимать возможные побочные эффекты операции. Их сила может быть разной в зависимости от конкретного пациента.
Симптомы дефицита: Одним из самых распространённых побочных эффектов билиопанкреатического шунтирования является недостаток витамина D и витамина B12. Витамин B12 всасывается в последней части тонкого кишечника (терминальном отделе подвздошной кишки). Тем не менее, особый белок, называемый желудочный мукопротеид, нужен, чтобы помочь его всасыванию. Желудочный мукопротеид производится в желудке. Так как большая часть желудка удаляется во время билиопанкреатического шунтирования, производство желудочного мукопротеида уменьшается, таким образом сильно затрудняя усвоение витамина B12.
Из-за этого пациент вынужден пожизненно получать витамин B12 внутривенно или внутримышечно. Существуют также пищевые добавки с витамином B12, которые всасываются непосредственно слизистой полости рта (сублингвальный приём), но их эффективность не доказана. Причина, по которой развивается дефицит витамина D после билиопанкреатического шунтирования, до сих пор неясна.
Пациенты с билиопанкреатическим шунтированием должны обращать пристальное внимание на уровень витамина B12 и витамина D — иначе, им грозят такие серьёзные осложнения, как анемия (при дефиците витамина B12) и остеопороз (при дефиците витамина D).
Синдром сбрасывания: Синдром сбрасывания является сочетанием нескольких симптомов, которые вызваны резких опорожнением непереваренной пищи из остаточного желудка напрямую в тонкий кишечник. Так как привратник желудка отсутствует, концентрированный пищевой комочек попадает непосредственно в тонкий кишечник. В тонком кишечнике он по законам физики (осмос) впитывает воду из окружающей ткани и кровеносных сосудов.
Это снижает количество жидкости в кровеносной системе, что вызывает резкое понижение давления, которое может привести к потере сознания. Некоторые пациенты сообщают о схожих симптомах, таких как головокружение, тошнота, потливость и учащённое сердцебиение (синдром "сбрасывания"). Помимо этого, высокое содержание воды в еде может вызывать диарею.
Синдром сбрасывания чаще всего случается после употребления осмотически активной (гиперосмолярной) еды, к примеру, сладких напитков или жирной пищи. Синдром сбрасывания можно предотвратить при проведении PBD/DS (см. выше). В этом варианте билиопанкреатического шунтирования привратник желудка остаётся нетронутым.
Потеря мышечной массы: сильно уменьшенное снабжение питательными веществами создаёт относительный дефицит углеводов, которое тело пытается компенсировать, преобразуя аминокислоты в сахара. Аминокислоты являются строительными блоками для белков, которые, в свою очередь, являются материалом, из которого сделаны мышцы. По этой причине тело уменьшает объём мало используемых мышц, чтобы сохранить энергетический баланс. Пациенты после билиопанкреатического шунтирования должны компенсировать распад мышц увеличением физической активности.
Спорт, не травмирующий суставы, например, катание на велосипеде, умеренные силовые нагрузки, плавание или бег в воде, особенно рекомендован пациентам с ожирением.
Различные общие и специфические хирургические риски связаны с билиопанкреатическим шунтированием. Например:
- Общие риски, связанные с наркозом
- Тромбоз вен нижних конечностей с риском эмболии лёгких
- Инфекции в области внешних швов и швов на ранах
- Течь в шве желудочного рукава/желудочного мешочка или тонкого кишечника (несостоятельность шва) с риском перитонита
Исследования показывают, что смертность после билиопанкреатического шунтирования составляет от 0,5 до 7,6 процента. Тем не менее, это чисто статистические данные. Индивидуальные хирургические риски зависят от физического состояния пациента на время операции.
После билиопанкреатического шунтирования пациенту необходимо изменить свою диету, чтобы избежать проблем с пищеварением. Помимо этого, потеря веса будет более ярко выраженной, если пища после операции будет менее калорийной и жирной. Пациенты после билиопанкреатического шунтирования должны следовать следующим диетическим правилам:
- Есть небольшими порциями (из-за уменьшения объёма желудка)
- Тщательно пережёвывать пищу, так как желудок практически не переваривает пищу
- Избегать сладкой пищи и напитков и мяса с длинными волокнами
- Пожизненный приём диетических добавок (особенно витамина D, витамина B12)
Лекарственные средства также работают иначе или активные вещества всасываются в меньшем количеством. Таким образом, пациенты после билиопанкреатического шунтирования вынуждены менять расписание и дозы приёма лекарств.
