Обходной желудочный анастомоз — это хирургическая процедура для лечения ожирения, которая используется для обхода и, таким образом, исключения большой части желудка и тонкого кишечника из пищеварительного процесса. С оставшейся частью желудка пациент чувствует сытость, съев даже небольшое количество еды. В результате пациент быстро и эффективно теряет вес.
Обходной желудочный анастомоз (точнее, обходной анастомоз желудка по Ру, Roux-en-Y gastric bypass) очень часто применяемая операция для снижения веса. Она названа в честь швейцарского хирурга Сезара Ру, который разработал базовую технику этого вмешательства. Y в английском названии обозначает то, как сшиваются части кишечника.
Успешность обходного желудочного анастомоза основана на следующих двух принципах:
- Уменьшение желудка снижает количество употребляемой пищи (рестриктивный принцип)
- Из-за удаления верхней части тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки) желудочные соки, которые нужны для расщепления пищи, смешиваются с пищевым комком гораздо позже (уменьшение поглощаемых питательных веществ = мальабсорбция)
Потеря лишнего веса после обходного желудочного анастомоза очень выраженная и надёжная, но она связана с некоторыми ограничениями на всю жизнь: пациенты с анастомозом желудка могут есть только малыми порциями, так как часть желудка, оставшаяся в результате операции (желудочный мешочек), имеет очень малый объём. Из-за плохого усвоения питательных веществ пациенты вынуждены всю жизнь принимать диетические добавки и витамины (особенно витамин B12, микроэлементы и белковые препараты), чтобы избежать симптомов их дефицита. Некоторые питательные вещества так и остаются непереваренными, вызывая процесс брожения в прямой кишке. Тем не менее, операция является необратимой даже после успешного снижения веса.
Необходимо исключить все возможные патологические изменения в желудке перед проведением операции. Поэтому необходимо провести исследования желудка на предмет таких заболеваний, как гастрит, язва желудка, а также на возможное заражение бактериями Helicobacter pylori, которые могут вызывать язвы желудка. Помимо гастроскопии и исследования желудочных соков проводится также ультразвуковое исследование верхней части брюшной полости для обнаружения камней в желчном пузыре. Камни удаляются во время проведения обходного желудочного анастомоза, так как они могут повлечь за собой воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Обходной желудочный анастомоз длится от 90 до 150 минут в зависимости от конкретного пациента и проводится под общим наркозом. Пациент остаётся в клинике, как правило, один день до операции (подготовка к вмешательству и анестезии) и пять-семь дней после неё. После обходного желудочного анастомоза вернуться на работу можно приблизительно через три недели.
Обходной желудочный анастомоз в настоящее время проводится почти всегда с применением минимально инвазивных техник. Эти техники, также известные как методы замочной скважины, не требуют больших разрезов брюшной полости. Вместо этого все инструменты и небольшая камера вводятся в брюшную полость через несколько разрезов в брюшной полости длиной два сантиметра. Минимально инвазивная хирургия обычно связана с меньшими рисками осложнений по сравнению с открытыми операциями, что делает её более подходящей для пациентов с ожирением, которые и без того больше подвержены осложнениям во время и после операции.
Обходной желудочный анастомоз проводится в несколько этапов:
- После того, как пациент был помещён под наркоз, хирург делает несколько разрезов на коже, чтобы через них вставить инструменты и камеру с источником света в брюшную полость. После этого газ (обычно CO₂) запускается в брюшную полость, чтобы приподнять её стенки над органами, что даёт врачу больше пространства в брюшной полости и лучшую видимость внутренних органов.
- После этого желудок отсекается непосредственно под пищеводом при помощи специального хирургического степлера. Степлер одновременно режет и сшивает, поэтому края раны закрываются сразу же. Таким образом остаётся только небольшая часть желудка (так называемый желудочный мешочек) в конце пищевода. Его объём менее 50 миллилитров. Оставшаяся часть желудка остаётся в теле, но закрывается в верхней части, то есть как бы "выключается".
- На следующем этапе тонкий кишечник разрезается в районе так называемой тощей кишки. Нижняя часть разреза подтягивается вверх и сшивается с желудочным мешочком. Это соединение иногда называют желудочно-тощекишечный анастомоз.
- Затем ещё ниже оставшаяся часть тощей кишки сшивается с третьей частью тонкого кишечника (подвздошной кишкой), образовывая тем самым У-образую форму. И только здесь желудочный сок из двенадцатиперстной кишки (секреция поджелудочной железы и желчь) соединяются с пищевым комком
Обходной желудочный анастомоз подходит для людей с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м² (ожирение III степени или патологическое ожирение). В любом случае, условием для проведения желудочного шунтирования является то, что все неоперативные меры снижения веса были недостаточно эффективны в течение 6-12 месяцев. Эти меры включают в себя, например, профессиональные рекомендации по питанию, упражнения и поведенческую терапию (мультимодальная концепция для лечения ожирения, ММК).
Чтобы Вам провели обходной желудочный анастомоз, Вы должны быть старше 18 и моложе 65 лет. Однако в отдельных случаях проведение операции возможно и на более молодых или пожилых людях. Обходной желудочный анастомоз особенно рекомендован людям, чей лишний вес вызван потреблением богатой калориями еды (сладкое, жирное) и напитков. Этот тип пищи плохо переваривается, поэтому организм может использовать только малую её часть, сохраняя её в виде жировой ткани.
Если метаболические нарушения, такие как диабет, гипертония или апноэ во сне, вызваны ожирением, то обходной желудочный анастомоз может быть назначен пациентам с ИМТ 35 кг/м².
Различные психические и физические заболевания запрещают проведение таких бариатрических операций, как обходной желудочный анастомоз. Обходной желудочный анастомоз нельзя проводить после предыдущих операций или в случае дефектов желудка, язв желудка и зависимостей, а также при расстройствах пищевого поведения, таких как компульсивное переедание или булимия. Беременным женщинам также запрещено проводить шунтирование желудка.
Обходной желудочный анастомоз является очень эффективной процедурой, хотя лишь небольшой процент пациентов возвращаются к нормальному весу (ИМТ ≤ 25 кг/м²). Исследования показывают, что возможна долговременная потеря 60-70% лишнего веса после желудочного шунтирования, то есть это тот вес, что отделяет пациента с ожирением от людей с нормальным весом.
Потеря веса после обходного желудочного анастомоза имеет не только косметический эффект, но и благоприятно влияет на обмен веществ. Например, во многих случаях наблюдается значительное улучшение диабета, иногда вплоть до полного выздоровления. Во многих случаях уровень глюкозы в крови падает почти сразу после операции, хотя пациент сбросил совсем мало веса. Причины этого явления пока неясны. Предполагается, что различные гормональные изменения, происходящие в результате операции (например, такие гормоны, как грелин, глюкагон, ГИП и др.), благоприятно влияют на метаболизм.
Так как обходной желудочный анастомоз совмещает два принципа (рестрикцию и мальабсорбцию, см. выше), процедура очень эффективна, даже если ожирение у пациента вызвано потреблением большого количества жидкой или мягкой калорийной пищи. Для таких "сладкоежек" одно только уменьшение объёма желудка, достигнутое при помощи бандажирования желудка, внутрижелудочного баллона или рукавной резекции желудка будет недостаточно.
С обходным желудочным анастомозом связаны некоторые побочные эффекты. Их сила может быть разной в каждом отдельном случае, поэтому их нельзя точно предсказать. Самыми важными побочными эффектами являются:
- Расстройства пищеварения, вызванные мальабсорбцией: метеоризм, боль в животе, тошнота, вздутие
- Дефицит железа и анемия: Большая часть железа, поступаемого с пищей, обычно всасывается в двенадцатиперстной кишке. Обходной желудочный анастомоз отводит пищу из двенадцатиперстной кишки, что осложняет всасывание железа. Дефицит железа можно предотвратить вводом в рацион дополнительного железа.
- Дефицит витамина B12 (особая форма анемии): Витамин B12 всасывается в последней части тонкого кишечника (терминальном отделе подвздошной кишки) Тем не менее, этот процесс требует наличия специального фермента, так называемого желудочного мукопротеида (фактор Касла), который производится желудком. При обходном желудочном анастомозе пища не задерживается в желудке, поэтому производится меньше желудочного мукопротеида. Поэтому витамин B12 должен регулярно вводиться внутримышечно или внутривенно. Имеются также пищевые добавки с витамином B12, которые всасываются непосредственно слизистой оболочкой полости рта (сублингвальный приём). Тем не менее, их эффективность всё ещё обсуждается.
- Дефицит витамина D: до сих пор неизвестно, по какой причине шунтирование желудка вызывает дефицит витамина D. Витамин D можно легко принимать внутрь с пищей (орально).
- Синдром сбрасывания: Некоторые симптомы (головокружение, тошнота, потоотделение или учащённое сердцебиение), которые могут быть вызваны мгновенным (внезапным) сбросом еды из пищевода напрямую в тонкий кишечник, называют синдромом сбрасывания. Это происходит потому, что желудочный мешочек не имеет нижнего желудочного сфинктера (привратник желудка). В тонком кишечнике благодаря осмотической силе пищевой комочек всасывает воду из окружающей ткани и кровеносных сосудов. Это сокращает количество жидкости в системе кровообращения, что может привести к резкому понижению давления. Синдром сбрасывания чаще всего случается после употребления очень сладких напитков или жирной пищи.
- Язва желудочного мешочка: После обходного желудочного анастомоза резко возрастает риск возникновения язвы желудочного мешочка. Чтобы справиться с этим, пациенту необходимо принимать лекарства, снижающие кислотность, так называемые ингибиторы протонной помпы (ИПП), и принимать их постоянно, если язва возникла после обходного желудочного анастомоза.
- Потеря мышечной массы: Быстрая потеря веса часто тесно связана с потерей мышечной массы, так как организм пытается компенсировать недостаток углеводов путём разложения белков тела (как правило, менее важных клеток мускулатуры). Регулярные физические нагрузки помогают преодолеть этот побочный эффект. Спорт, не травмирующий суставы, например тренировки с малым весом, езда на велосипеде, плавание или бег в воде, особенно рекомендован пациентам с ожирением.
Обходной желудочный анастомоз является серьёзной операцией на брюшной полости, которая сильно изменяет анатомию желудочно-кишечного тракта. В принципе, хирургические риски невелики, но осложнения нельзя исключать, как и при любом хирургическом вмешательстве.
Неспецифические хирургические риски:
- Осложнения, связанные с анестезией
- Повреждение органов и сосудов с кровотечением
- Инфекции внутренних и наружных швов
- Утечки в искусственных соединениях (анастомозах), с риском воспаления брюшной полости (перитонит)
- Плохое заживление ран
- Нарушения подвижности желудочно-кишечного тракта (атония кишечника)
Чтобы избежать проблем с пищеварением, люди с обходным желудочным анастомозом должны на протяжении всей жизни придерживаться следующих правил питания:
- Тщательно пережевывать пищу
- Есть небольшими порциями
- Избегать сладкой еды и напитков
- Не есть мясо и овощи с длинными волокнами
- Принимать диетические добавки
Стоимость обходного желудочного анастомоза может значительно отличаться в зависимости от лечебного заведения. Его стоимость разнится от 6,5 до 15 тыс. евро.
