Трансплантация кожи – это полное оперативное удаление или отделение здоровых участков кожи из одной части тела (обычно это внутренняя поверхность бедра / плеча, ягодицы, спина) с последующей пересадкой удалённого куска кожи на другом месте. В настоящее время, эта процедура относится к числу наиболее часто применяемых в пластической хирургии.
Целью трансплантации кожи является перекрытие больших поражённых участков кожи, которые не могут быть закрыты с помощью консервативной терапии или простым хирургическим швом. Пересадка кожи также используется для лечения ран, естественный процесс заживления которых может быть длительным и сопряжён с риском.
Такие раны обычно образуются в результате химических ожогов, термических ожогов и хронических ран, не поддающихся лечению.
Для успеха трансплантации важно наличие неинфецированной раны-реципиента с хорошим кровоснабжением и полностью здоровая донорская ткань. Опыт показывает, что чем ближе место, где будет изъят лоскут кожи к ране, тем лучше будет эстетический результат трансплантации.
Чаще всего открытые раны, которые невозможно вылечить или закрыть консервативными или стандартными хирургическими методами, появляются вследствие серьезных травм после несчастных случаев, артериальных или венозных сосудистых заболеваний (часто такие дефекты кожи возникают вблизи костей, например язва нижних конечностей). Для лечения больших термических или химических ожогов кожи, а также дефектов кожных покровов, вызванных язвами (например, пролежневые, диабетические язвы и т. д.) также может применяться пересадка кожи.
Поэтому желательно закрыть такие раны как можно быстрее, так как большие открытые поражённые области образуют входные ворота для бактерий и, следовательно, могут быть легко инфицированы. Кроме того, организм непрерывно выделяет богатую белком жидкость в / через плохо заживающую рану, что, в зависимости от размера раны, может привести к повышенной или даже опасной для жизни обезвоженности организма. В поражённых областях кожа перестаёт выполнять свою естественную функцию защитного барьера, так что непосредственно лежащая под кожей ткань подвергается опасности и может быть легко повреждена.
Существует два распространённых типа трансплантации кожи, которые часто используются в пластической хирургии: трансплантация на всю толщину кожи и трансплантация расщеплённого кожного лоскута.
Для обеих процедур могут быть использованы «собственные трансплантаты» (аутологичные трансплантаты / области кожи: донор и получатель являются одним и тем же лицом) или «трансплантаты из чужой кожи» (аллогенные трансплантаты: разные донор и получатель).
Последний метод используется, если повреждено более 70% кожи пострадавшего, то есть собственной кожи пациента недостаточно для покрытия столь большой области.
Во время полной трансплантации кожи берутся лоскуты ткани из двух верхних слоев кожи (верхнего слоя кожи / эпидермиса и собственно кожи / дермы) вместе с придатками кожи (волосяными фолликулами, потовыми железами и т. д.).
Такие трансплантаты очень толстые (0,8-1,1 мм) по сравнению с трансплантатами расщеплённого кожного лоскута. Рану от удаления кожного лоскута необходимо закрыть первичным швом, поэтому трансплантаты такого типа могут быть только небольшого размера.
В результате этого процесса в зоне удаления ткани образуется шрам, следовательно, этот участок кожи больше нельзя использовать как донорский. Несмотря на более медленное восстановление, зрительно и функционально этот метод даёт значительно лучшие результаты, чем у расщеплённого имплантата.
Этот тип трансплантации подходит для глубоких, но небольших и неинфицированных ран.
В рамках трансплантации на всю толщину кожи можно использовать технику изготовления скользящего или поворотного лоскута, в тех случаях, когда нетронутая здоровая кожа находится в непосредственной близости от раны, подлежащей лечению. При таком методе лоскут кожи вырезается с трех сторон и поворачивается так, чтобы закрыть рану, а затем пришивается. Преимущество такого подхода заключается в том, что при поворотном трансплантате сохраняется контакт с донорским участком кожи, таким образом облегчается процесс восстановления кровообращения и заживления раны.
Расщеплённые имплантаты захватывают, как правило, только эпидермис и часть дермы и поэтому они более тонкие (0,25 – 0,75 мм), чем полные трансплантаты.
Преимущество этого метода состоит в том, что рана, оставшаяся после удаления кожного лоскута, заживает, как правило, за 2-3 недели, вследствие чего одно и то же место можно использовать в донорских целях несколько раз (в отличие от полных трансплантатов, при использовании этого метода не происходит образования шрамов).
Для удаления расщеплённого участка кожи требуются специальные скальпели (дерматом, нож Humby), однако, для изъятия так называемых „сетчатых трансплантатов“ используется специальный прибор, который который разрезает удалённую кожу в форме сетки. Таким образом получается увеличить площадь изъятого лоскута кожи в 1,5-8 раз, таким образом позволяя закрыть особо обширные поражённые области. Другим преимуществом расщеплённого кожного лоскута является то, что закрыть можно также и инфицированные, плохо снабжаемые кровью раны.
Ещё одним методом получения участков для трансплантации является выращивание кожи из отдельных изъятых клеток кожи, которые растут в лаборатории для трансплантируемых препаратов в искусственных питательных средах в течение 2-3 недель.
При трансплантации расщеплённых участков кожи, донорский участок кожи извлекается в стерильных операционных условиях с помощью дерматома или ножа Humby, после чего он может быть разрезан в форме сетки специальным прибором, чтобы увеличить его поверхность. Место, где была изъята ткань, очищается и обрабатывается гемостатическими и ранозаживляющими составами и соединяется в стерильных условиях. Трансплантат накладывают на рану-реципиент и фиксируют специальным тканевым клеем, скобами или небольшими швами.
В столь же стерильных условиях осуществляется и пересадка кожи на полную толщину, однако, при этом используется обычный скальпель, а место изъятия ткани заранее размечается при помощи шаблона. Если участок кожи удаляется на полную толщину, он полностью обезжиривается, его поверхность несколько раз царапают скальпелем, чтобы в дальнейшем стимулировать его лучшую приживаемость. Участок, откуда была удалена кожа, зашивается и покрывается стерильной компрессионной лентой, которую необходимо носить в течение примерно 5 дней.
Наложение трансплантата аналогично методу трансплантации расщеплённых участков кожи.
И при полном удалении участка кожи, и при пересадке расщеплённого лоскута пластический хирург должен обращать особое внимание на то, чтобы направление разреза соответствовало ходу линий растяжения кожи, гарантируя тем самым правильное рубцевание.
Также стоит учитывать, что трансплантат режется в нескольких местах и не закрепляется слишком сильно, также он не должен быть сильно растянут. Это делается для того, чтобы был возможен отток раневых секретов.
В зависимости от размера места изъятия кожи и поражённого участка, куда будет пересажен лоскут кожи, оперативные процедуры выполняются под местной анестезией или под общим наркозом.
Чтобы обеспечить оптимальное заживление трансплантата, пораженную часть тела / конечность следует иммобилизировать в течение первых 6-8 дней и регулярно накладывать легкие компрессионные повязки. Как правило, для этого используются гипсовые повязки или шины.
В течение примерно 10 дней трансплантат обрастает новообразованной тканью и присоединяется к системе кровообращения окружающей, здоровой кожи, что обеспечивает необходимое кровоснабжение трансплантата.
Такой результат достигается за счёт образования собственно кожных факторов роста. В некоторых случаях в течение первых 2-4 дней в пораженном районе может образовываться опухоль (отёк из-за скопления жидкости или раневых секретов). Цвет трансплантата также изменяется по мере его насыщения кровью: на первых порах он бледный, после 3-4 дней становится красноватым, примерно через 1 неделю выглядит красным и, наконец, примерно через 2 недели начинает соответствовать нормальному цвету кожи. Приблизительно такое же время требуется для начала роста волос на месте трансплантации (то есть примерно 2-3 недели).
Чтобы способствовать процессу рубцевания и поддерживать эластичность рубцовой ткани, необходимо использование жирных мазей. Вместе с этим, следует ограничить подвижность в местах образования шрамов, совмещая его с обучением пациента двигаться так, чтобы как можно меньше растягивать ткань рубца. Это нужно для того, чтобы трансплантат начал приживаться как можно скорее.
В отличие от инородных трансплантатов кожи, трансплантаты из собственной кожи пациента, как правило, не отторгаются. Осложнения, которые связаны как с трансплантацией собственной кожи пациента, так и с пересадкой чужой ткани – это возможные инфекции (обычно заражение «стрептококками») или кровотечения во время или после процедуры. Помимо этого могут возникать проблемы с заживлением, медленное зарастание или даже отмирание трансплантата, если после операции закрытая рана не снабжалась кровью должным образом или теряла кровь (образование гематом).
Также неправильное наложение (под натяжением) или плохая (слишком свободная) фиксация трансплантата могут привести к его плохому заживлению, так как в этом случае отсутствует оптимальный контакт между трансплантатом и дном раны.
Даже если рана полностью зажила, в некоторых случаях может наблюдаться изменения в ощущениях вплоть до онемения места трансплантации, а также неправильный рост волос или их отсутствие в этой области. В случае, если пересаженная область была очень большой, и в зависимости от локализации рубца (в частности, над суставами),ограниченность в движениях затронутых конечностей, поскольку рубцовая ткань менее эластична и растяжима.
Насколько велик риск осложнений зависит, с одной стороны, от возраста пациента, с другой стороны, от сопутствующих болезней, которые могут усугубить процесс заживления ран. Таким образом, пациенты пожилого возраста (> 60 лет), а также новорожденные и дети младшего возраста, а также люди с такими заболеваниями, как сахарный диабет, анемия, нарушение артериального кровообращения, иммунодефицит или больные хроническими инфекциями, имеют более высокий риск развития осложнений.
Кроме того, употребление определенных лекарств (например, антикоагулянтов, иммунодепрессантов, лекарственных средств против рака) а также плохое питание и регулярное употребление никотина может влиять на заживление ран и даже ему препятствовать.
