Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Есть ли вероятность врачебной ошибки?

Поскольку ультразвуковую диагностику выполняет человек, то человеческий фактор исключать нельзя. Но допплерометрия все-таки делается «в цвете», и вероятность ошибки здесь крайне мала, тем более обследование выполняет квалифицированный опытный специалист. Неправильные результаты могут быть получены только на неисправном оборудовании. Если у пациентки есть подозрения, она всегда может сделать УЗИ в другом диагностическом кабинете.

Допплерометрия – это очень важный вид ультразвуковой диагностики с расширенными возможностями, имеющими место благодаря технологической революции в медицине. Такое исследование позволяет контролировать кровоток в сосудах и аортах, а значит и состояние будущего ребенка, что не просто полезно, но и крайне необходимо в некоторых случаях. Иногда только благодаря допплерометрии удается обнаружить крайне тяжелые патологии и вовремя среагировать, чтобы спасти жизнь малышу и даже матери.

Показания к допплерометрии

Ультразвуковое исследование с допплерометрией в качестве скрининга показано всем беременным женщинам в третьем триместре. Это значит, что даже при отсутствии патологии оно должно быть проведено в плановом порядке, и врач-акушер гинеколог обязательно направит будущую маму на обследование.

Оптимальным считается промежуток между 30 и 34 неделями беременности. В этот срок плацента уже хорошо развита, а плод сформирован и постепенно набирает массу, готовясь к предстоящим родам. Любое отклонение от нормы в этом периоде хорошо заметно, и вместе с тем, у врачей еще будет время для коррекции нарушений.

К сожалению, далеко не каждая беременность протекает столь благополучно, что будущая мама в положенный срок и, скорее, для профилактики проходит УЗИ с допплерометрией. Есть целый перечень показаний, по которым исследование проводится вне установленных для скрининга рамок и даже неоднократно.

Если есть основания предполагать гипоксию плода, задержку его развития, что заметно при обычном УЗИ, то допплеровское исследование будет рекомендовано уже в 20-24 недели. До этого срока проводить процедуру нецелесообразно ввиду недостаточной развитости плаценты и сосудов плода, что может стать причиной ошибочных заключений.

Показаниями к внеплановой допплерометрии считают:

• Заболевания у матери и патологию беременности – гестоз, болезни почек, высокое артериальное давление, сахарный диабет, резус-конфликт, васкулиты;
• Нарушения со стороны плода – задержка развития, маловодие, врожденные пороки развития органов, несинхронное развитие плодов при многоплодной беременности, когда один из них значительно отстает от остальных, старение плаценты.

Дополнительная допплерометрия плода может быть показана в случае, если размеры его не соответствуют должным на данном сроке беременности, ведь замедление роста – признак возможной гипоксии или пороков.

Среди прочих причин к проведению УЗИ с допплерометрией могут оказаться неблагоприятный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения), возраст будущей мамы старше 35 лет или моложе 20, переношенная беременность, обвитие пуповины вокруг шеи плода с риском гипоксии, изменения на кардиотокограмме, повреждения или травмы живота.

Нормы показателей УЗИ на 32-й неделе

На каждом плановом УЗИ врач сравнивает данные малыша с нормами, которые указаны в специальных табличках по неделям беременности. Но если в 32 недели малыш чуть меньше стандартных размеров, это вовсе не опасно.

Многое зависит и от генетической предрасположенности: у хрупкой мамы и невысокого папы может быть такой же небольшой ребенок. Опасность может быть лишь в том случае, если раньше ультразвук неоднократно показывал возможную задержку развития.

32 неделя беременности

Нормы УЗИ-сканирования для 32-й недели беременности выглядят так:

• БПР и ЛЗР – 75-89 и 95-113 мм соответственно;
• окружность головы и животика – 28,3-32,5 и 25,8-31,4 см;
• длина косточек: голень – 51-61 мм, бедро – 56-66 мм, плечико – 52-59 мм, предплечье – 45-53 мм;
• амниотический индекс – 77-269;
• длина шейки матки не меньше 30 мм, внутренний и наружный зев в норме закрыты.

Для доплер-УЗИ существуют отдельные нормы:

• систоло-диастолическое соотношение (СДО) артерий пуповины: 2,48-2,52;
• индекс резистентности (ИР) пуповинных артерий плода – 0,52-0,75;
• пульсовой индекс (ПИ) этих же артерий: 0,64-0,89;
• ИР и ПИ маточных артерий – 0,34-0,61 и 0,4-0,65.

Также в расшифровку могут включаться и некоторые другие показатели: СДО и ИР внутренней сонной артерии, скорость крови в пуповинных артериях и др.

Причины для проведения обследования

Данный вид обследования позволяет медикам контролировать кровоток в маточных и пуповинных артериях, а также в аорте плода, мозговой и сонной артериях.

Такой вид ультразвуковой диагностики может показаться блажью, но на самом деле от правильного кровотока зависит оптимальное кровоснабжение плода, его снабжение кислородом, а значит и своевременное развитие ребенка в утробе матери.

Вовремя обнаруженные при помощи такого метода патологии – залог сохранения жизни ребенка. Иногда для стабилизации состояния плода достаточно скорректировать образ жизни или прием некоторых препаратов, в некоторых же случаях может понадобиться вмешательство медицинского персонала. Но как бы то ни было, узнать о сосудистых аномалиях такого рода можно только при помощи допплерометрии.

Конечно, допплерометрия – это не обязательный метод диагностики во время беременности. Женщина может сделать ультразвуковую диагностику с допплерометрией по собственному желанию пару раз до рождения ребенка. Однако, существуют случаи, при которых лечащий врач настоятельно рекомендует именно данный способ оценки состояния плода.

Что такое допплерография?

Допплерография – диагностическая процедура, позволяющая оценить кровоток по магистральным сосудам (артериям и венам), его характеристики в количественном и качественном выражении.

Что такое допплерометрия? — это другое название допплерографии. Результат исследования – допплерограмма, строится на основании анализа разницы частот посланного зондирующего и отраженного сигналов от движущихся объектов, в данном случае форменных элементов крови (эритроцитов).

Во время процедуры допплерометрии регистрируется ультразвуковой сигнал, анализируются его спектральные и частотные характеристики, изучается разница центрального и пристеночного потоков. Выявляются УЗИ-признаки патологических отклонений «звучания» сигнала.

Допплерометрия позволяет получать данные за счет разницы между зондирующим и отраженным сигналом, посланным датчиками. В качестве среды-проводника используется движение эритроцитов в сосудах

Допплерометрия проводится в спектральном, импульсно-волновом режимах, а также ЦДК (цветное допплеровское картирование) с анатомическим М-режимом. Для проведения исследования используются несколько типов датчиков.

Что это такое?

С помощью специального датчика аппарат УЗИ имеет возможность осуществлять доплерографическое исследование. Метод основан на так называемом эффекте Доплера, который был открыт австрийским ученым Кристианом Доплером. Суть этого эффекта заключается в том, что частота волн способна изменяться относительно источника, который эти волны производит.

Доплер – разновидность диагностики, производимой при помощи ультразвука, которая дает возможность во время беременности определить сердцебиение плода, состояние его крупных сосудов и артерий, пуповины, а также скорость кровотока в них.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) – совершенно безболезненная процедура. Датчики УЗДГ настолько чувствительны, что получить детальную информацию о состоянии сосудистой системы можно, начиная от артерий и заканчивая капиллярами. Ультразвуковые волны проходят внутрь тела плода на глубину, доступную для сканирования, возвращаются эхом, которое улавливается датчиками аппарата. При сканировании сосудов аппарат улавливает движение внутри них эритроцитарной массы кровяных клеток, затем выводит обработанную информацию на монитор.

Визуально на мониторе аппарата в зависимости от его модификации отображается цветовое изображение потока крови по сосудистому руслу либо строится график движения крови. Различают два типа УЗДГ.

• Доплеровское картирование цветное. Клетки крови видны на экране в виде красного потока при направлении датчика по ходу движения кровотока в сосудистом русле и в синем цвете, если датчик направлен против хода потока.
• Допплерография импульсная (спектральная). Интенсивность кровотока изображается с помощью построения графика.

Помимо этого УЗДГ бывает дуплексным и триплексным. При дуплексном сканировании используют на выбор один из методов обычной ультразвуковой диагностики с использованием цветного картирования или импульсной допплерографии. При триплексном сканировании для диагностики используют оба типа УЗДГ одновременно. Методика проведения УЗДГ ценится за информативность и за то, что предварительно не требует подготовки беременной женщины. Кроме того результаты обследования можно получить сразу после его окончания.

Неинвазивные пренатальные тесты

Основные неинвазивные тесты, использующиеся для диагностики на разных сроках гестации:

• УЗИ. Лежит в основе обязательных скрининговых обследований беременных в 1 и 2 триместрах. Может проводиться только сертифицированными и зарегистрированными специалистами, желательно на оборудовании экспертного класса.
• Биохимический скрининг первого триместра – определение в крови беременной материнских сывороточных маркеров (PAPP-A, свободной β-единицы ХГЧ). Вместе с УЗИ входит в обязательный скрининг беременных.
• Допплерометрия – исследование кровотока в сосудах плода и пуповины. Современной более информативной разновидностью этого исследования является многомерная цветная допплерокардиография.
• КТГ (кардиотокография) – регистрация одновременно двигательной активности плода, его ЧСС и сократительной активности стенки матки.

УЗИ – наиболее востребованный метод неинвазивной пренатальной диагностики . В первом триместре оно проводится на сроке 10–14 недель. Метод позволяет выявить признаки грубых ранних бластопатий, которые приводят к анэмбриогении, анэнцефалии и выраженным дефектам закрытия невральной трубки, неразвивающейся беременности, неразделившейся двойне. При первом скрининговом УЗИ также оценивают наличие маркеров хромосомных аномалий, выявляют симптомы угрозы прерывания беременности.

УЗИ второго триместра (на сроке 18– 24 недели) тоже относят к скрининговым. Оно позволяет оценить в динамике косвенные признаки хромосомных заболеваний, определить поздно проявляющиеся пороки развития конечностей и внутренних органов (почек, сердца, крупных сосудов, пищеварительного тракта). Такое УЗИ – это еще и неинвазивный тест для диагностики патологий пуповины, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода.

Показатели первого скринингового УЗИ плода, результаты пройденного беременной биохимического скрининга и анамнестические сведения вводятся в специальную стандартизованную и одобренную МЗ РФ компьютерную программу. Она автоматически рассчитывает величину индивидуального генетического риска. Но эти результаты не являются полностью достоверными, ведь они указывают лишь вероятность наличия определенной патологии. Для подтверждения диагноза требуется экспертное УЗИ и инвазивная диагностика.

Современной альтернативой такому углубленному исследованию является проведение пренатальной неинвазивной ДНК-диагностики. Для исследования используется только венозная кровь беременной, а точность этой методики составляет около 99%. Такой ДНК-анализ позволяет достоверно диагностировать основные трисомии и численные аномалии половых хромосом, определить пол плода. Это исследование может проводиться с 9 недели гестации.

Венозный кровоток: методы исследования

Наибольший интерес с точки зрения выявления аномалий является кровоток в венозном протоке, а также пупочной артерии. Венозный проток (Аранциев) представляет собой узкий канал, соединяющий пупочную и нижнюю полую вену. По сути это анастомоз, который минует печеночный кровоток. Целесообразность исследования скорости кровотока, а также его направления возникает уже на ранних стадиях развития плода.

Уже на 11 недели производятся первые УЗИ исследования: в норме кровоток в венозной протоке у плода должен двигаться в направлении правого предсердия. Нередко генетические особенности, а также тератогенные факторы приводят к тому, что у плода имеются критические (порой несовместимые с жизнью) аномалии развития.

Одной из самых популярных проблем является реверсный венозный кровоток. В таком случае на УЗИ регистрируются пики, которые свидетельствуют о сбрасывании крови в обратном направлении (к пупочной вене). Это может указывать на недостаточность трехстворчатого клапана или другие аномалии сердечно-сосудистой системы.

Если венозный кровоток у плода нарушен и внутриутробному развитию ничего не угрожают, то уже после рождения выполняются хирургические вмешательства.

Опасен ли такой метод диагностики?

Абсолютная безопасность допплерометрии (как и обычного УЗИ) уже давно доказана специалистами.

Во-первых, ультразвук не может причинить вред ни матери, ни ребенку.

Во-вторых, ультразвуковое обследование не чревато никакими последствиями для организма людей.

В-третьих, абдоминальный способ исключает возможные травмы, так как максимально безболезнен и аккуратен.

В-четвертых, сама допплерометрия возможна благодаря технологическому прорыву и зависит от возможностей оборудования в диагностическом кабинете, а не каких-то особых манипуляций врача, поэтому так же безопасна.

Особенности проведения

Допплер является одним из видов УЗ-диагностики, позволяющий оценить характеристику кровотока в сосудах. Акушерами-гинекологами этот метод обследования используется для наблюдения за состоянием вен плаценты, пуповины, матки.

Принцип работы заключается в отражении ультразвуковых волн от движущегося предмета. В результате меняется частота их колебаний. На мониторе появляется изображение, показывающее направление, скорость кровотока. Дополнительное обследование требуется:

1. При гестозе.
2. Если возраст беременной до 18 лет и старше 40 лет.
3. Неважные результаты КТГ.
4. При преждевременном старении плаценты.
5. Наличие резус-конфликта в анамнезе.

Допплерография проводится не ранее, чем 18-20 неделя беременности. Более раннее исследование не имеет смысла, так как только к середине 2 триместра происходит окончательное формирование плацентарных сосудов.

Беременным женщинам может выполняться:

Ценность того обследования заключается в возможности выявить патологию на ранних сроках. При наличии подозрений на отклонения назначить допплер могут на любых сроках.

Нарушения, выявляемые при допплерометрии

В норме кровоток в маточных артериях и сосудах пуповины должен быть адекватным сроку настоящей беременности. Степень отклонения скорости кровотока от предложенных норм позволяет судить о тяжести состояния женщины и плода в конкретный промежуток времени.

Выделяют три степени нарушения кровотока:

• IA степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного кровотока.
• IB степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранении маточно-плацентарного кровотока.
• II степень – одновременное нарушение и маточного, и плодового кровотока.
• III степень – критическое нарушение кровотока (нулевой или ретроградный кровоток).

Дальнейшая тактика врача будет зависеть от степени нарушения кровотока.

IA или IB степень

Будущая мама должна находиться под наблюдением врача. Госпитализация обычно не требуется. Каждые 5-7 дней проводится контроль кровотока с помощью допплерометрии. По показаниям выполняется УЗИ для оценки состояния плода и выявления возможной задержки развития. На сроке после 32 недель проводится КТГ (кардиотокография) для определения сердечной деятельности плода и обнаружения ранних признаков гипоксии.

Нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока – повод для дополнительного обследования. Такая патология часто встречается при нарушениях в системе гемостаза. Повышенная свертываемость крови провоцирует изменение кровотока в плаценте, сосудах пуповины и матки, что в итоге приводит к задержке развития плода. При нарушении кровотока I степени следует сдать кровь на гемостазиограмму (расширенную коагулограмму).

II степень

При II степени страдает и маточный, и плодовый кровоток. Лечение в этом случае проводится в стационаре. В качестве базовой терапии используются препараты, улучшающие гемодинамику и функционирование плаценты. При выявлении нарушений в системе гемостаза к лечению добавляются средства, разжижающие кровь.

Контроль за состоянием кровотока проводится каждые 2 дня. При удовлетворительном состоянии женщины и малыша возможно пролонгирование беременности. Если появляются признаки выраженной гипоксии плода, проводится экстренное родоразрешение. При II степени нарушения кровотока самостоятельные роды возможны далеко не всегда. Во многих случаях проводится кесарево сечение после кратковременной предоперационной подготовки.

III степень

При III степени нарушения кровотока обычно проводится досрочное родоразрешение независимо от срока беременности. Консервативная терапия в такой ситуации практически не имеет смысла. Пролонгирование беременности возможно только в условиях стационара при постоянном ультразвуковом контроле и поддержке плода медикаментозными препаратами. В большинстве случаев такая беременность заканчивается преждевременными родами.

Любое нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод – повод для дополнительного обследования и лечения у специалиста. При своевременно проведенной терапии возможно сохранение беременности до положенного срока и рождение здорового доношенного ребенка.

Принципы цветовой допплерографии

Цветовая допплерография – это импульсноволновой режим допплеровского исследования, при котором на двумерное изображение сердца или сосуда одновременно накладывается большое количество маленьких контрольных объемов, которые распределены по всему двумерному изображению среза сердца или сосуда. Таким образом, в реальном масштабе времени отображается пространственное распределение различных по направлению и величине скоростей потока крови, кодируемых цветом.

а) Аутокорреляция. В силу необходимости одновременного анализа сигналов из множества контрольных объемов расчет скоростей основан на ином принципе, чем при спектральной допплерографии: вместо быстрого преобразования Фурье (FFT) используется аутокорреляция. В этом случае, в отличие от спектральной допплерографии, высчитывается только среднее смещение частот в одном контрольном объеме. Крайне упрощенно это можно описать так: полученный импульс одной из линий сканирования подвергается сравнению («корреляции») с непосредственно предшествовавшим ему импульсом.

Если отраженный импульс имеет смещение по фазе по сравнению с предыдущим сигналом, то это означает, что движущийся объект переместился в промежутке между этими двумя импульсами. Смещение по фазе можно представить в виде смещения частот, что, в свою очередь, позволяет определить скорость движения объекта. Эта операция одновременно производится для многих линий сканирования и различных глубин измерения.

б) Кодировка цветом. Для наглядности в этом режиме различные скорости отображаются не в цифровом виде, а разными цветами. При этом скоростям, вектор которых направлен в сторону датчика, соответствуют красно-желтые тона, а скоростям, направленным в сторону от датчика, – сине-голубые. Как и импульсно-волновая допплерография, цветовое допплеровское исследование из-за феномена Найквиста также не может однозначно определять высокие скорости кровотока.

В зависимости от прибора высокоскоростные компоненты (как, например, в турбулентном потоке) изображаются в виде светлого мозаичного узора или как бирюзовая примесь к основному рисунку.

в) Частота кадра. Обычно максимальная скорость движения крови при недостаточности клапана, выраженном стенозе или дефекте межжелудочковой перегородки в несколько раз превышает скорость Найквиста. Частота кадра для цветовой допплерографии ниже, чем для обычного двумерного эхоизображения. Она обратно пропорциональна ширине цветового сектора и его глубине, а также точности и разрешению при измерении скоростей (т.е. числу импульсов, участвующих в аутокорреляции). Увеличение одного из этих параметров (например, ширины сектора цветовой допплерографии) приводит к снижению частоты кадра или снижению одного из других параметров.

г) Величина струи и скорость потока. По многим причинам двумерная ширина потока при цветовой допплерографии («величина струи») клинически лишь слабо коррелирует с реальным потоком крови (в мл/с). Наряду с эксцентриситетом, трехмерностью, адгерентностью стенок, факторами обработки изображения, усилением, частотой повторения импульсов и другими факторами, это связано с тем физическим обстоятельством, что величина струи пропорциональна сумме импульсов частичек жидкости, участвующей в потоке.

– импульс – это произведение массы и скорости,

– масса струи зависит от потока (в мл/с) и

– поток можно представить как произведение площади его сечения на среднюю линейную скорость, то получается, что величина струи пропорциональна квадрату линейной скорости, а величина потока (Q, в мл/с) – прямо пропорциональна линейной скорости движения жидкости v (Q — А • V, где А – площадь поперечного сечения). Это объясняет исключительную зависимость величины струи от разницы давлений по обе стороны сужения. Для того чтобы in vitro удвоить величину струи, следует удвоить градиент давления, а скорость – увеличить в четыре раза. Так, например, величина струи митральной регургитации сильно зависит от уровня систолического давления.

Когда назначают

В отличие от обычного УЗИ, допплерометрию сосудов при нормальном течении беременности назначают только на определенном сроке. Обычно на 35 неделе, когда она максимально информативна (но не ранее 22 недель беременности, поскольку ранее обычно проблем с кровоснабжением не возникает в принципе), и при наличии объективных причин, свидетельствующих о развитии какой-либо патологии.

Однако при всей необязательности такой процедуры, многие врачи женских консультаций с целью перестраховки назначают ее всем беременным.

Кроме обычного ультразвукового исследования с доплером обязательны при подозрении лечащего врача на гестоз, обвитие пуповины, благодаря чему в тактику будущих родов вносятся соответствующие изменения.

Таким образом, допплерометрию назначают при:

• наличии у беременной серьезных хронических заболеваний;
• болезнях кроветворной системы женщины (железодефицитная анемия);
• тяжелых предыдущих беременностях пациентки;
• беременности более, чем одним ребенком;
• выявлении преждевременного созревания плаценты;
• позднем тяжелом токсикозе, сопровождаемом частой рвотой и ухудшением самочувствия беременной;
• разном резус-факторе у матери и плода;
• возрастных особенностях беременной: если она не достигла 20-летия, либо женщине больше 35 лет;
• наличии болезни сердца плода;
• выявленных генно-хромосомные заболеваниях беременной.