Термин ампутация описывает оперативное или, в редких случаях, травматическое отделение части тела, конечности или других придатков тела. Такое вмешательство может быть проведено, только если сохранить часть тела невозможно или если жизни и здоровью пациента угрожает необратимая опасность.
Если после неудачной попытки реплантации неперфузируемая (не снабжаемая кровью) конечность должна быть ампутирована снова, говорят о реампутации (повторной ампутации).
Из-за отсутствия реестра ампутаций в Германии, невозможно назвать точное количество ампутаций.
Немецкое общество ангиологии сообщает о приблизительно 60000 ампутациях, ежегодно проводимых в Германии, что является относительно высоким числом по сравнению с другими европейскими странами.
По данным медицинской газеты Ärzte-Zeitung, причиной приблизительно 70-80% всех ампутаций в Германии является окклюзионное заболевание периферических артерий (ПАОБ) при диабете. Как правило, оно влечёт ампутацию нижних конечностей (ампутация ног). По этой причине диабетики имеют в 10-15 раз больший риск ампутации, чем люди, которые не страдают диабетом. Чаще страдают мужчины.
Существует множество причин для ампутации, поэтому для диагностики используются различные методы .
В первую очередь проводится всесторонний опрос пациента (анамнез), исследование типичных факторов риска, таких как курение, диабет, а также медицинский осмотр.
При наличии проблем с кровообращением, необходимо определить, насколько затруднена циркуляция крови в повреждённых сосудах. Сначала доктор попытается нащупать пульс в поражённой части тела и измерить кровяное давление. Так как чаще всего страдают ноги, проводится также несколько функциональных тестов. Например, беговая дорожка используется, чтобы проверить, как ходит пациент.
Доктора могут обнаружить плохую циркуляцию крови при помощи рентгеновского снимка с контрастным веществом (рентгеноангиография) или ультразвуковой (ультразвуковое дуплексное сканирование) васкулярной визуализации. На основе этих тестов врачи решают, можно ли сохранить конечность.
Техники визуализации также используются для диагностики опухолей и травматических повреждений. Они включают в себя:
- Рентгенограмму, например, при переломах,
- Компьютерную томографию (КТ),
- Процедуру радиоактивной визуализации (сцинтиграфия).
Помимо этого, проводятся также исследования крови.
На основе этих исследований доктор принимает решение ампутировать ли конечность и в каком месте.
Следующие осложнения могут возникнуть в результате операции:
- Повреждение окружающих тканей
- Кровотечение
- Инфицирование
- Плохое заживление ран
- Образование шрамов
- Повреждения, вызванные давлением протеза
- Невралгия
- Ненормальное соединение вен и артерий (шунты), а также
- Паралич
Большой проблемой для ампутированных являются фантомные боли. Несмотря на отсутствие части тела, пациент всё равно ощущает боль и дискомфорт в несуществующей руке или ноге.
Изменение осанки также может провоцировать повреждение позвоночника и суставов.
Следующие показатели говорят об успешном восстановлении прооперированной части тела:
- Хорошее питание лимфой местной ткани
- Наличие артериального пульса над ампутированной частью тела
- Удовлетворительная циркуляция крови, с нормальным цветом и температурой кожи
- Уменьшение локальной инфекции и опухоли (отёка)
- Отсутствие покраснения на месте ампутации в случае висящей конечности и быстрое наполнение вен
- Отсутствие боли в тканях с плохим кровообращением (ишемия, местное малокровие) в состоянии покоя
- Отсутствие боли в области шрамов
Так как все повреждённые ткани были удалены во время ампутации, последующее повреждение случается редко.
Тем не менее, если воспаление распространилось по всему телу или если опухолевые клетки разнеслись по организму до того, как была проведена ампутация, жизнь пациента бывает невозможно спасти несмотря на операцию.
Разумеется, состояние пациента до удаления конечности невозможно восстановить в полной мере, тем не менее, протез может принять большую её часть функций.
Помимо этого, на месте ампутированной конечности может появиться ощущение боли, которое является одним из видов невралгии, известной как фантомная боль.
Существует множество причин и мест ампутации. Если хирургическим путём необходимо удалить голень, причиной является сахарный диабет, если повреждена верхняя конечность, то самой частой причиной ампутации является несчастный случай.
Во-первых, имеются травматологические причины ампутации, если произошёл несчастный случай.
После травм, например, после автомобильной аварии, которым сопутствуют сильные повреждения:
- кожи и мягких тканей,
- кровеносных сосудов,
- структуры костей,
- часто бывает невозможно сохранить повреждённую часть тела.
При гнойно-септических причинах неконтролируемая инфекция, например после несчастного случая (травмы) или патологического разрушения тканей (влажная гангрена).
Ампутация бывает также необходима при опухолевых заболеваниях. При неконтролируемых злокачественных опухолях костей или мягких тканей в области рук и ног (конечностей) иногда обязательно хирургическое удаление конечности, чтобы избежать развития и распространения опухоли.
При сильных функциональных ограничениях, например закостеневших или негнущихся пальцах, которые могут мешать нормальной подвижности ладони и других пальцев, может быть назначена ампутация, пусть сначала это и кажется абсурдным. Функциональные ограничения могут быть настолько сильными, что ампутация пальца будет иметь смысл.
Другой распространённой причиной ампутации могут быть ангиологические причины, то есть заболевания кровеносных сосудов. Неизлечимые нарушения кровообращения с разрушением кожи и мягких тканей (некрозом) в районе больших кровеносных сосудов, суженых склеротическими поражениями (атеросклероз) или тромбом (эмболия), также часто являются причиной ампутации.
Синдром диабетической стопы часто приводит к ампутации. Периферическая нейропатия, которая ассоциируется с заболеванием, приводит к повреждению нервов, которое сопровождается дизестезией и даже дискомфортом в ногах. Повреждение постепенно переходит со стопы на бедро. Вместе с дизестезией пациенты также испытывают меньшую чувствительность к боли, поэтому больной не чувствует боль даже при сильном давлении, что обычно служит предупреждающим сигналом тела о разрушении ткани.
Парестезия влечёт за собой неправильное распределение компрессионной нагрузки, а ношение неподходящей обуви может повлечь за собой повреждение кожи (язвы), которые могут быть обнаружены слишком поздно.
То же самое происходит и при ожогах. Невылеченные повреждения кожи инфицируются, там начинают размножаться бактерии, что вызывает серьёзные изменения, которые приводят к разрушению мягких тканей и костей.
Помимо периферической нейропатии, больные диабетом также часто страдают от окклюзионной болезни периферических артерий или диабетической микроангиопатии, то есть склеротического поражения капилляров.
Из-за кальцификации сосудов, которая приводит к ограниченному снабжению ног кислородом и питательными веществами, отсутствует необходимое снабжение тканей в критической ситуации, такой как повышенное давление или травмы. Это приводит к проблемам с заживлением ран с разрушением тканей (влажная гангрена), которые могут привести к полному естественному отмиранию пальцев ног, а впоследствии и тканей, находящихся выше.
Сопутствующие симптомы, которые предвещают ампутация, являются плохо или вовсе не заживающие повреждения рук или ног, а также постоянная боль. Если эти симптомы встречаются не только под нагрузкой, но и в состоянии покоя, ампутация неизбежна.
Сильная инфекция, приводящая к ампутации, часто сопровождается такими симптомами, как лихорадка, озноб и усталость.
После ампутации, если рана зарастает хорошо, сопутствующие симптомы, кроме утраты функциональности, вызванной потерей ампутированной части тела, должны отсутствовать. Тем не менее, так как ампутация часто требуется пациентам с ослабленной иммунной системой (например, больным диабетом) и плохой циркуляцией крови, часто возникают проблемы с заживлением ран, особенно при обширных ампутациях. В частности, часто возникает боль в области культи. В некоторых случаях пациенты также жалуются на так называемую фантомную боль. Это означает, что пациент чувствует боль или другие неприятные ощущения (например, зуд) в ампутированной части тела.
В наши дни чёткое определение высоты ампутации с применением так называемых ампутационных схем, которые классифицируют части конечности на важные, не представляющие ценности и мешающие, считается устаревшим и не применяется.
При определении высоты ампутации и её форм важно принимать во внимание возможность нагрузки культи для присоединения протеза.
Ампутация кисти, локтя и плеча
Самым высоким уровнем ампутации верхней конечности является ампутация через плечевой пояс, то есть между лопаткой и грудной клеткой.
Такая ампутация обычно вызвана злокачественными опухолями и влечёт за собой значительные косметические и функциональные ограничения. Такие же последствия имеет и экзартикуляция плечевого сустава, то есть ампутация плеча в области плечевого сустава.
В случае ампутации в на уровне плечевой кости, врач должен убедиться, что осталось достаточно места для установки искусственного локтя на высоте ампутации.
Экзартикуляция (ампутация) на уровне локтевого сустава сложна сама по себе, так как выступающие части кости создают болезненные точки давления в области культеприемной гильзы.
В районе ладони необходимо учитывать не только нагружаемость, но и длину культи, чувствительность, подвижность сустава и возможные типы захвата.
Ампутация ноги, стопы и голени
В области нижних конечностей тип нагрузки отличается от нагрузки верхних конечностей.
В случае ампутации предплюсны и среднего отдела стопы врачи должны убедиться, что осталось достаточно неповреждённой кожи стопы, подлежащего слоя жира, а также коротких мышц-сгибателей стопы, чтобы закрыть культю и шрамы со стороны разгибателей, то есть с тыльной стороны стопы, чтобы те не подвергались нагрузке, иначе там могут возникать болезненные точки давления.
При синдроме диабетической стопы с некрозом (гангреной) или диабетической микроангиопатии (заболевания капилляров), производится ампутация пограничной зоны по анатомическим линиям среднего отдела стопы.
При ампутации голени большеберцовая и малоберцовая кости могут быть полностью сохранены, а отделение происходит непосредственно над голеностопным суставом (операция Сайма). Однако такая культя может быть оснащена только тяжёлым протезом и часто связана с некоторыми ограничениями по поднятию веса.
Чаще производится ампутация в области между верхней и средней третями голени. Также производится миопластика культи, то есть мышцы-антагонисты соединяются на конце кости.
Кожные и мышечные лоскуты с задней (дорсальной) части прикрепляются спереди (вентральная сторона), чтобы закрыть культю.
Экзартикуляция коленного сустава, которая до этого отвергалась из-за плохого укрытия культи без мускулатуры, сейчас часто применяется для лечения пациентов с ПАОБ (окклюзионная болезнь периферических артерий). Её преимущества заключаются именно в длине культи (рычаг) и сохранении силы мышц (мышцы бедренной кости).
Для пациентов с сосудистыми болезнями высота ампутации определяется высотой кровоснабжения мышц. Также может быть необходимо провести ампутацию на уровне бедренной кости. Оптимальная высота в этом случае — середина бедренной кости. Культя кости должна быть значительно меньше по сравнению с лоскутами кожи и мягких тканей, чтобы противоположные мышцы могли быть сшиты у бедренной кости.
При этом типе миопластики мышцы сначала прикрепляются к кости (миодез), а затем сшиваются. Это помогает сохранить нормальное натяжение мышц и их активность, а также гарантирует хорошую амортизацию.
Прежде всего возможно образование нейромы в нервах, которые находятся в районе бедренной кости (седалищные нервы), поэтому их необходимо перевязать (лигировать) намного выше места ампутации.
Ампутация бедренной кости
Ампутация ниже бедренной кости может быть необходима после серьёзных происшествий или при выраженном нарушении кровообращения. В последнем случае ампутация в районе бедренной кости производится, только если отсутствует нормальное кровоснабжение нижней части ноги и оно не может быть восстановлено другими медицинскими мерами. В этом случае предварительно была произведена ампутация стопы или ноги.
Редкими заболеваниями, которые требуют проведения ампутации бедренной кости, являются сильное воспаление кости, в некоторых случаях также рак кости. Во время ампутирования бедренной кости сама кость и окружающие мягкие ткани отсекаются как можно ближе к колену, чтобы обеспечить максимальную подвижность культи бедренной кости. Тем не менее, если бедренная кость плохо снабжается кровью, может потребоваться ампутация выше.
Во многих случаях протез может быть адаптирован под индивидуальные потребности. Тем не менее, это намного сложнее при ампутации бедренной кости по сравнению, например, с ампутацией в районе голени. В особенно тяжёлых случаях требуется удаление всей ноги от тазобедренного сустава, без подвижной культи. Помимо этого после процедуры часто возникают фантомные боли.
Ампутация пальца ноги
Ампутация пальца на ноге обычно требуется при нарушении кровообращения у пациентов с перемежающейся хромотой или диабетом. Если палец больше не снабжается кровью, насыщенной кислородом и питательными веществами, необходимо его ампутировать, чтобы избежать некроза, который может вызвать воспаление.
При ампутации области стопы доктора пытаются удалить как можно меньше костной ткани, чтобы пациент мог свободно ходить и стоять. Если необходима ампутация одного и более пальцев, стабильность при стоянии, как правило, остаётся неизменной. Тем не менее, необходимо, чтобы рана полностью зажила, прежде чем стопа может быть снова нагружена.
Ампутация пальца ноги — относительно небольшая процедура, которая часто длится около 20 минут. Операция может быть проведена или под общим наркозом, или под местной анестезией поражённой ноги.
Удалённая ткань обычно проверяется врачом-патологом под микроскопом. Обычно достаточно непродолжительной госпитализации после процедуры. При необходимости операция может быть проведена даже амбулаторно.
