Лечение голеностопного сустава

Остеоартрит верхнего голеностопного сустава развивается в течение многих лет. В начале это повреждение суставного хряща (остеохондроз). Вследствие такого первоначального повреждения снижается устойчивость сустава.

Его поверхность становится намного более шероховатой, чем у здорового хряща, что приводит к большему истиранию хряща в суставе. Цвет суставного хряща меняется с белого на желтый.

Поначалу снижение устойчивости, вызванное остеоартритом голеностопного сустава, заметно только при тяжелых нагрузках (занятие контактными видами спорта, футболом, теннисом). Боль в суставе может сохраняться и после нормальных нагрузок всё более длительное время, до тех пор, пока он не восстановится.

Однако, вследствие прогрессирования болезни, даже обычные повседневные нагрузки могут вызывать боль.

Трение гладких хрящевых поверхностей в здоровом суставе намного меньше трения, возникающего от трения двух кубиков льда.

Огрубение или полное разрушение поверхности хряща сильно увеличивает трение. С течением времени теряется не только функция скольжения хряща голеностопного сустава, но и его амортизирующие функции.

Истёртые части хряща провоцируют дальнейшее изнашивание сустава вследствие того, что продолжающаяся воспалительная реакция ещё больше повреждает травмированный хрящ.

Из-за этого увеличивается нагрузка на кость, так как менее упругий хрящ гораздо хуже амортизирует. Таким образом на голеностопном суставе формируются наросты костной ткани (остеофиты), которые ещё сильнее ограничивают двигательные способности сустава.

Из-за повреждения хряща в голеностопном суставе происходит износ голеностопного сочленения. У этого явления могут быть самые разные причины. Механизмы, которые приводят к развитию остеоартрита в голеностопном суставе, также разнообразны. Если консервативные методы лечения повреждения хряща не приносят результатов, то современная частично артроскопическая трансплантация хряща или трансплантация хряща и кости может помочь замедлить развитие заболевания.

Разрушение хряща голеностопного сустава мы называем повреждением хряща. В отличие от тазобедренного или коленного сустава, повреждение хряща голеностопного сустава часто вызвано травмой. Повреждение хряща само по себе не является остеоартритом, но в результате такого повреждения может развиться остеоартрит голеностопного сустава. Повреждение хряща требует лечения его причин. Например, непрерывное ухудшение состояния хряща может возникнуть из-за неправильных нагрузок, чрезмерной подвижности (неустойчивости) сустава. Только когда причины определены, можно разработать правильную стратегию лечения.

• Повреждение хряща вследствие травмы с так называемым остеохондральным переломом
• Костная шпора на переднем краю голени

Из-за подворачивания голеностопного сустава наружу, так называемой супинаторной травмы, может возникнуть повреждение хряща. Вследствие такой травмы голеностопного сустава огромное скалывающее усилие (силы, направленные перпендикулярно поверхности хряща) действует на хрящ таранной кости. Хрящ на внутренней стороне голеностопного сустава сильно спрессовывается (силы сжатия). В месте приложения такого давления на хрящ может образоваться повреждение кости, находящейся под хрящом. Это приводит к микротравмам кости под хрящом (субхондральные микропереломы). Подобные травмы могут спровоцировать так называемые остеохондральные поражения, если вследствие повреждения возникла чрезмерная подвижность верхней или нижней части голеностопного сустава (неустойчивость голеностопного сустава). В этом случае травма под хрящом не заживает, а образуется шрам между костью и подвижным обломком кости и хряща.

Механизм развития повреждения подобен упавшему яблоку. Из-за падение жесткая кожура яблока остаётся целой, однако мякоть яблока повреждается. В зависимости от силы удара, кожица тоже может треснуть. Такое повреждение подобно повреждению хряща в голеностопном суставе, связанному с травмой. Другой механизм повреждения хряща голеностопного сустава связан с нарастанием костной ткани (остеофитами) в передней части голени (синдром пяточной шпоры, импиджмент синдром голеностопного сустава).

Такие проблемы чаще возникают у футболистов и людей, занимающихся экстремальными видами спорта, так как костная шпора сильнее трётся о хрящ, повреждая его. Повреждение хряща, не связанное с травмой, случается редко.

Человеческий организм обладает ограниченной способностью к регенерации или восстановлению хрящевой ткани. Это касается не только голеностопного сустава, но и всех суставных хрящей тела.

В зависимости от возраста, только 4% клеток хрящевой ткани способны восстанавливаться. В голеностопном суставе находится очень малая доля хрящевой ткани, способной к делению. Важной целью любого лечения является предотвращение уменьшения количества хрящевых клеток и, следовательно, дальнейшего повреждения сустава. Таким образом хрящ может понемногу восстановиться.

По этой причине повреждение хряща голеностопного сустава является серьёзной терапевтической проблемой.

Существуют различные методы консервативного лечения повреждений хряща голеностопного сустава.

Физиотерапия является частью стандартного набора для нехирургического лечения повреждения хряща голеностопного сустава. Использование и выбор терапевтических средств основывается на эмпирических данных и опыте лечения. Отсутствуют однозначные доказательства эффективности этого метода лечения. Боль, раздражение и плохое функционирование голеностопного сустава лечится отдельно.

Используются следующие методы:

• Болеутоляющая терапия
• Оптимизация давления и предотвращение чрезмерного напряжения сустава
• Улучшение кровообращения
• Снятие отёка

Существуют хирургические подходы для структурно-ориентированной терапии голеностопного сустава. Их использование способствует улучшению структуры и восстановлению хряща голеностопного сустава.

• Дебридермент (удаление омертвевших тканей) хряща (часто использовавшийся в прошлом метод)
• Лаваж (промывание) голеностопного сустава (часто использовавшийся в прошлом метод)
• Стимуляция костного мозга путём бурения, истирания, микрофрактурирования голеностопного сустава
• Клеточная трансплантация аутологичного (собственного) костно-хрящевого цилиндра (OATS) голеностопного сустава
• Клеточная трансплантация аутологичного хондроцита (ACT) голеностопного сустава

Часто операция проводится под региональной анестезией, поскольку она оказывает меньшее влияние на сосудистую систему пациента, чем полная анестезия. С помощью спинномозговой анестезии обезболивается либо только поврежденная нога, либо обе ноги. На задней части стопы делается длинный кожный разрез, сухожилия и мышцы отодвигаются в сторону, пока хирург не увидит суставную щель. Он открывает суставную капсулу и начинает готовиться к установке протеза.

Непосредственно перед операцией с помощью полученных изображений сустава рассчитывается, сколько костной ткани будет необходимо удалить. Здесь хирург действует очень экономно, чтобы сохранить кость и оставить максимальную поверхность для последующей замены или усиления протеза. Во время операции с помощью различных инструментов для измерения углов определяется оптимальное положение протеза, которое затем проверяется и уточняется посредством рентгеновского снимка. Для проведения успешной операции важно сохранить связки вокруг сустава максимально плотными.

Искусственный голеностопный сустав крепится к кости с помощью винтов. Со временем образуются тонкие трабекулы, которые идут от надпяточной кости, голени и малой берцовой кости и срастаются с шершавой поверхностью протеза. В среднем, вся операция длится около 90-120 минут.

Примерно через 14 дней ногу можно поместить в специальную обувь, которую необходимо носить в течение 6-8 недель. В зависимости от состояния здоровья пациента, полная реабилитация занимает около 12 недель.

В течение или после операции в области установки протеза голеностопного сустава может начаться заражение. Для предотвращения развития инфекции около протеза исключительно важно, чтобы оперирующий хирург во время операции качественно фиксировал все показания. Острое воспаление должно быть исключено при любых обстоятельствах. Большое значение для предотвращения воспаления в области установки протеза играет также современное оснащение операционной и полная стерильность.

Сразу после установки протеза голеностопного сустава требуется пребывание в стационаре в течение 5-7 дней для контроля, обработки раны и сохранения неподвижного положения ноги. В это же время начинается осторожная разработка сустава. При нормальном протекании послеоперационного периода пациенту в течение двух недель предстоит носить гипс, который необходим для защиты мягких тканей. После чего определяется готовность пациента к ношению так называемого ботинка Aircast-Walker. Эта конструкция позволяет пациенту частично нагружать голеностопный сустав. По прошествии полных 4 недель допускается полная нагрузка на сустав.

Как правило, за периодом госпитализации и внешнего заживления раны следует этап реабилитации, занимающий около 12 недель. Он включает физиотерапию, массаж и легкие спортивные упражнения, выполняемые под наблюдением врача. Через 8 недель после операции на голеностопном суставе пациент снова может стать полноценным участником дорожного движения, а также водить автомобиль, при условии, что нога восстановила способность выдерживать нагрузку даже в самых опасных ситуациях.

Одним из основных послеоперационных рисков является расшатывание протеза голеностопного сустава в результате неправильного обращения или силового воздействия. Также стоит избегать неправильного вращения сустава. Таким образом, пациент должен регулярно посещать лечащего ортопеда для осуществления послеоперационного наблюдения. С помощью рентгеновских снимков врач сможет на раннем этапе обнаружить расшатывание протеза голеностопного сустава и предотвратить ухудшение ситуации. Без надлежащего лечения расшатывание протеза может повредить костную ткань. Это не только болезненно, но и затрудняет последующую фиксацию протеза на кости, которая продолжает разрушаться. Последующая реабилитация также включает долгосрочное восстановление подвижности посредством занятия спортом.

Рекомендуемые виды спорта:

• Ходьба
• Плавание
• Велоспорт
• Бег (в правильной обуви по ровной поверхности)
• Ходьба на лыжах
• Гольф

Все виды спорта с быстрой сменой нагрузки абсолютно недопустимы и вредны:

• Сквош
• Теннис
• Боевые искусства
• Футбол
• Горные лыжи

В течение первых двух лет после операции подавляющее большинство пациентов, которым установили протез голеностопного сустава, восстанавливают спортивную активность на 56%. Эта оценка основана на данных контрольных обследований.

Растяжение (скручивание или подворачивание) лодыжки часто провоцирует комплексное повреждение не только хрящевой, но и костной ткани голеностопного сустава. Такие сложные повреждения кости и хряща также называют остеохондральными поражениями. Остеохондральные поражения могут быть вызваны длительным остеоартритом голеностопного сустава. Именно поэтому для молодых пациентов вопрос лечения этого заболевания особенно важен.

Сегодня доступно несколько методов лечения костно-хрящевых повреждений:

• Сверление очагов рассекающего остеохондроза без прохождения сквозь хрящ, с задней стороны (ретроградное сверление)
• Восстановление повреждения кости под хрящом с задней стороны (ретроградная спонгиопластика (взятие аутотрансплантата губчатой кости))
• Сверление очагов рассекающего остеохондроза через хрящ (антеградное сверление по Придие)
• Стабилизация фрагмента или рассекающего остеохондроза
• Микрофрактурирование
• Остеохондральная трансплантация при рассекающем остеохондрозе
• Трансплантация хряща (трансплантация собственного хряща)

На поздней стадии развития рассекающего остеохондроза (III-V стадии с частичным ослаблением костного очага вплоть до образования кисты), простые методы бурения кости и микрофрактурирование после завершения роста костей становятся неэффективными.

В этих случаях применяется костно-хрящевая трансплантация голеностопного сустава, так называемый метод OATS.

В отличие от трансплантации хряща, этот метод предполагает изъятие и пересадку круглого костно-хрящевого цилиндра из менее нагруженной части сустава (часто это коленный сустав).

Костно-хрящевой цилиндр состоит из кости и здорового хряща. Подобно сваям при строительстве дома на заболоченной местности, этот цилиндр вжимается в твердую костную основу повреждённой костно-хрящевой ткани. Таких цилиндров может быть использовано несколько, если повреждения обширны, или только один. Несколько таких костно-хрящевых цилиндров, размещённых рядом друг с другом, выглядят как мозаика из круглых хрящевых крышек. Поэтому этот тип лечения хряща также называется MOSAIKPLATIK (мозаичная пластика).

Для лечения голеностопного сустава такая костно-хрящевая трансплантация часто возможна только после планового разделения кости (остеотомии) в рамках операции. Сустав снова фиксируется после завершения операции, что приводит к его полному восстановлению. Например, для лечения внутренней части голеностопного сустава часто предварительно отделяется внутренняя кость, чтобы покрыть повреждение голеностопного сустава. Такой метод лечения голеностопного сустава применим не только в области таранной кости, но и на частях голени, имеющих хрящи. В области стопы этот метод всё чаще используется для лечения повреждений костей и хряща, отмирания кости (некроз костей) или ранней стадии остеоартрита головки плюсневой кости.

Каких целей можно достичь с помощью трансплантации собственной костно-хрящевой ткани?

Цель костно-хрящевой трансплантации заключается в том, чтобы заменить повреждённые части кости и хряща максимально "полноценным" хрящом. Таким образом возможно сохранить сустав и избежать быстрое развитие артроза. Также можно заменить омертвевшую костную ткань. Сделать так, чтобы при работе сустава не возникала боль, является важнейшей целью операции.

Кому подходит костно-хрящевая трансплантация голеностопного сустава?

Пациенты, у которых вследствие несчастного случая или расстройства кровообращения в кости возникло очаговое поражение костно-хрящевой ткани или образовалась полость под хрящом.

На что стоит обращать внимание после костно-хрящевой трансплантации голеностопного сустава?

Вначале происходит фиксация голеностопного сустава в нейтральном положении при помощи шины. Эта фаза длится около 12 дней, пока не заживёт рана. В первый же день после операции необходимо начать физиотерапию для поддержания подвижности голеностопного сустава и мышц. Использование подвижной шины с приводом для разработки сустава (CPM-шина, шина для продолжительной пассивной разработки суставов) можно порекомендовать из-за её эффективности для восстановления хряща. Нельзя нагружать голеностопный сустав, по крайней мере, в течение первых шести недель. После рентгеновского контроля при стабильном состоянии кости сустав можно начинать постепенно нагружать. Необходимо проводить профилактику тромбоза пока нагрузка не станет полноценной.

Трансплантация аутологичного хондроцита (пересадка хряща) голеностопного сустава

Прогрессирующий и болезненный остеоартрит голеностопного сустава, как и любого другого сустава, часто связан с травмой суставного хряща. В отличие от остальных суставов тела, большинство повреждений хряща голеностопного сустава являются результатом травмы.

При подворачивании лодыжки наружу очень сильная скалывающая нагрузка на хрящ внешней лодыжки и массивное давление на внутреннюю часть таранной кости с размозжением кости под хрящом может спровоцировать травмирование сустава.

При небольшом повреждении хряща трансплантация хондроцита может помочь восстановить суставные поверхности и сохранить голеностопный сустав.

Как развивается остеоартрит голеностопного сустава?

В большинстве случаев остеоартрит встречается у людей старшего возраста вследствие изменений метаболических процессов, избыточного веса, смещения суставов, а также частого отсутствия физической активности.

Однако остеоартрит голеностопного сустава обычно вызван травмой: то есть повреждение связок случилось вследствие травмы, перелома, или вывиха лодыжки. Такая травма является причиной преждевременного износа голеностопного сустава.

При подворачивании лодыжки наружу очень сильная скалывающая нагрузка на хрящ внешней лодыжки и массивное давление на внутреннюю часть таранной кости с размозжением кости под хрящом может спровоцировать травмирование сустава. Кроме того, истирающие костные шпоры на переднем краю таранной кости могут привести к повреждению хряща в голеностопном суставе. Другой причиной повреждения хряща голеностопного сустава является аваскулярный остеонекроз: по неизвестной причине кость начинает отмирать, из-за чего покрывающий её хрящ, в конечном итоге, врывается в образовавшийся дефект кости (рассекающий остеохондрит голеностопного сустава).

В каких случаях трансплантация клеток хряща приносит результат?

В некоторых случаях трансплантация собственной хрящевой ткани голеностопного сустава может быть выполнена при помощи перспективного метода пересадки клеток хряща, выращенных в лаборатории, таким борясь с остеоартритом голеностопного сустава. Так как имплантированный материал обладает схожими биомеханическими свойствами, что и собственный хрящ, он не воспринимается организмом как инородный. Таким образом, живые хондроциты могут служить для восстановления нормально функционирующей хрящевой ткани. Как правило, новая хрящевая ткань формируется уже через несколько недель. Для того, чтобы сохранить эту ткань на долгое время, необходимо также лечение сопутствующих травм и неправильной нагрузки, вызванной осевой деформацией.

Как пересаживают хондроцит в голеностопный сустав?

В последние годы мы добились больших успехов в области лечения хрящевой ткани. С аппаратом ARTHROcell 3D компании Codon трансплантация свободных клеток хряща стала возможна в рамках щадящего артроскопического вмешательства.

Чаще всего его применяют для лечения коленного сустава. То, что щадящий метод стал применяться для лечения голеностопного сустава, абсолютно логично. На сегодняшний день мы пересаживаем клетки хряща, изъятые артроскопически, без использования инородных материалов: так называемых матричных компонентов.

Определение показаний: кому подходит трансплантация собственных хрящевых тканей?

Возможность трансплантации хряща (пересадки хондроцита) ограничена. До того, как будет выбран метод лечения, необходимо уточнить, не является ли предпочтительной менее инвазивная процедура с односторонним действием.

При трансплантации хрящевой ткани клетки хряща изымаются при первом посещении, а затем повторно имплантируются после размножения в специальной лаборатории через 6-8 недель.

Этот метод лучше всего подходит:

• Для пациентов младше 40 лет
• При одностороннем ("фокальном") повреждении хряща голеностопного сустава
• При размере повреждения хряща менее 1,5 см2

Кроме того, важно также учитывать чрезмерную подвижность голеностопного сустава (нестабильность голеностопного сустава) и осевую деформацию ноги. Их необходимо лечить одновременно: без этого невозможно восстановление хрящевой ткани. В противном случае новые пересаженные хрящевые клетки будут истираться точно так же.

Какие существуют альтернативы трансплантации хрящевой ткани?

Возможности лечения повреждений хряща при помощи методов стимуляции костного мозга, таких как рассверливание кости или микрофрактурирование, ограничены. Для лечения верхней части голеностопного сустава эти методы могут быть использованы, если повреждение менее 1 см2, и при центральном положении таранной кости. Тем не менее, заменённая волокнисто-хрящевая ткань служит не очень долго из-за постоянного механического напряжения. Чтобы обновить кость под поврежденным хрящом, используется специальный инструмент. Это делается путём впрессовывания на определенную глубину. При сверлении образуется тепло, которое может повредить кость и помешать образованию замещающей хрящевой ткани.

Клиника «Эдуардус»

В течение 88 лет клиника «Эдуардус» в г. Кельн оказывает первоклассную и многопрофильную помощь пациентам со всего мира. Востребованным хирургическим направлением в ортопедическом центре считается операция на стопе при заболевании вальгусной деформации и эндопротезирование суставных конечностей. Ежегодно около 350 таких оперативных вмешательств проводятся в стенах клиники «Эдуардус» на самом инновационном уровне. Успешность отделения определяется мощным материальным оснащением и дисциплинарным подходом в тесном сотрудничестве профессионалов разной специализации. Спектр хирургических услуг отделения достаточно обширен:

• сложная операция на стопе по эндопротезированию изношенного голеностопного сустава осуществляется в центре за 1 час. Под местным наркозом пациенту устанавливают протезирующее устройство, выполненное в соответствии с индивидуальными параметрами;
• остеотомия – корректирующая операция на стопе по исправлению кривизны кости;
• операция на стопе по восстановлению формы, положения ее костных компонентов займет не больше одного часа времени пациента;
• артродез – наиболее деликатная операция на стопе, которая заключается в полном устранении хрящевой прослойки сустава и фиксации костей в оптимальном функциональном положении;
• также осуществляются операция на стопе по лечению венозных патологий и пр.

Клиника Фридрихсхафен

Отделение травматологии, ортопедии и эндопротезирования широкопрофильной Клиники г. Фридрихсхафен имеет в распоряжении проверенные и результативные методы хирургии. Здесь было проведено уже более 10 тыс. оперативных вмешательств. Руководитель отделения, профессор, док. мед. н. О. Винтер благодаря своему обширному опыту в области ортопедической хирургии, может гарантировать пациентам достижение желаемого результата.

Операция на стопе – это одно из приоритетных направлений в работе известного доктора и его высокопрофессиональной команды. Особое предпочтение отдается индивидуальному подходу. Поддерживая эффективные принципы миниинвазивного подхода, хирургия в клинике может обеспечить:

• операция на стопе при терапии пяточной шпоры;
• операция на стопе с целью коррекции вальгусной деформации;
• операция по замене сустава;
• операция на стопе по устранению невромы Мортона;
• операция на стопе при артрозе первого плюснефалангового сустава;
• операция на стопе по удалению костных отложений и пр.

Особое внимание в клинике Фридрихсхафен уделяется органосохраняющим хирургическим мероприятиям. Специалисты используют новейшие технологии и методы, позволяющие ускорить послеоперационную реабилитацию, что весьма удобно для пациентов.

Клиника GKH г. Бонн

Крупнейшая клиника GKH г. Бонн в Германии предоставляет современные услуги своего Ортопедического центра. Руководят отделом опытные ортопеды-хирурги — д-р. мед. Хольгер Хаас и д-р мед. Йохен Мюллер-Штромберг. Под их руководством осуществляются различные хирургические вмешательства. На счету центра больше 2500 артроскопических оперативных вмешательств. В 2012 году он был удостоен сертификата Endocert от Немецкого профессионального объединения по ортопедии и эндопротезированию. Известное немецкое издание «Фокус» в 2012 году отметило в своем списке наш центр в качестве одного из лучших медицинских учреждений в Германии.
Хирургия стопы – это отдельное новое направление в нашем центре, охватывающее широкий спектр методик лечения травм, врожденных и приобретенных патологий костного органа. Перед оперативными действиями специалисты основательно подходят к их планированию и прогнозированию будущих результатов. Основу лечения составляют такие хирургические мероприятия как:

• операция на стопе по коррекции оси кости;
• артропластическая операция на стопе;
• операция на стопе по обездвиживанию голеностопных сочленений;
• операция на стопе по изменению расположения сухожилий;
• резекционная операция на стопе и т.д.